无创通气技术和bipap呼吸机临床应用

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1、无创通气与BiPAP呼吸机的临床应用,美国伟康医疗（中国）有限公司 福州康博医用设备有限公司,无创通气概述,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？ 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 无创通气由来已久 人工呼吸 急救气囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸机,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气,无创负压通气的概念,无创负压通气（No

2、n-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： 体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式 仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,无创通气与有创通气有什么区别？, 有创通气 无创通气 建立机械通气 复杂 简单 病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无 呼吸肌肉萎缩 可发生 无 呼吸机依赖 可发生 无 撤机 复杂 简单 护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短 费用 昂贵 经济 ,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同 无创通气通过

3、鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 S

4、pO290% PaO2 60mmHg,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷

5、误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,无创通气的禁忌症（补充）,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻

6、醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用场合,无创通气有什么副作用？ 无创通气的并发症,病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,无创通气的成功因素,早期介入 耐心训练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器 全面的培训计划,怎样判断病人无创通气做得好？ 无创通气的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机1-2小时后，PaCO2改善,怎样判断病人无创通气做得不好？ 无创通气的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧

7、合状况恶化 进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997; 42: 364-367,什么样的病人可以撤离无创通气？,患者舒适 原发病得到控制 临床稳定 6小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持PS 2. 马上撤机：单纯吸氧,无创通气重新上机,撤机失败的原因： 上机时间过短 撤机过快 对病情预估不足 白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持 再次出现呼吸衰竭的临床表现： RR 30 bpm 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,无创通气对通气模式的选择,BiPAP是什么意思?,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，B

8、iPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。,BiPAP有什么临床意义?,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PSV+PEEP/

9、CPAP,BiPAP呼吸机的通气波形,BiPAP呼吸机如何设定潮气量? 决定潮气量的因素：支持压力PS,750 850 1000,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 Min RAMP Pre最小延迟上升压力 RAMP Time压力延迟上升时间,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自

10、主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频

11、率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,BiPAP呼吸机的临床应用,进行无创通气之前的准备工作1

12、,正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除 上机演示 选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人,进行无创通气之前的准备工作2,选择合适的呼吸机： 触发和切换灵敏，能漏气补偿： BiPAP系列 BiPAP Vision BiPAP Synchrony BiPAP Harmony BiPAP S/T30, S/T-D30 BiPAP Pro/Duet LX,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,BiPAP呼吸机如何连接?,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机 最大持续压力40cmH

13、2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM 控氧模块，氧浓度精确可调 近心端压力监测和调节 液晶显示屏幕 显示压力、流速和容量波形 完善的病人监测数据 完善的报警内容 免费升级,BiPAP Vision,采用迄今世界最先进的涡轮增压工艺，既减少维修保养，更提高供气性能： 最大送气流速240LPM 最大送气压力40cmH2O 最大漏气补偿60LPM 满足复杂病例通气需要 满足有创通气的需要,BiPAP Vision,控氧模块 连接高压氧气，氧浓度精确可调（21%-100%） 在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响 如未连接高压氧气，可以将低流量氧气直接连在管路上，而氧气浓度设

14、置为21%,BiPAP Vision如何连接氧气？,氧气瓶内氧气压力,输出氧气压力3-4Kg,接Vision氧气管,接氧气瓶口,BiPAP Vision氧气瓶连接方法,BiPAP Vision,近心端压力监测管 压力监测管起什么作用？ 测量病人端压力，反馈给机器内部的压力传感器，以确保输出压力的精确和稳定 最容易产生报警 脱落 堵塞： 水蒸汽进入：关机后将湿化器管路脱开；降低湿化器温度 湿化器加水时冲入：关机或待机时加水，尽量减少漏气 消毒后未晾干：用低流量氧气吹干后待用 消毒后污垢沉积：换新管,BiPAP Vision,漏气口测试 监测任何漏气接头的漏气量 提高潮气量和漏气量的监测精度 如未经测试，则显示Total Leak，而不是Pt Leak，表示漏气量监测包含漏气口漏气量与病人额外漏气量的和 可用Learn Base Flow获知基础流速自动校正，2分钟完成,BiPAP Vision,大屏幕液晶显示提供详细的临床资料 当前使用的通气模式 参数设置及实际监测值 实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁 实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量