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1、慢 性 咳 嗽,华 山,儿童咳嗽的分类 -咳嗽的持续时间,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持续时间2周 迁延性咳嗽（protracted acute cough)： 咳嗽持续时间24周 慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持续时间4周,2006年ACCP（美国胸科医师协会）慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周,慢性咳嗽的定义,咳嗽持续或反复4周以上 咳嗽为唯一或主要的症状 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线基本正常 无慢性呼吸道疾病史 经常规治疗效果不佳且病因不明者。,流行病学：中国儿童发病率为6.4% （2001， 香港） 美国为3% （1985） 性别 女孩的咳嗽阈值
2、低，原因不清。,咳嗽的解剖和生理,咳嗽是通过复杂的反射过程完成的, 参与 此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳 嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前我 们对咳嗽反射, 特别是咳嗽中心控制系统 知之甚少。,咳嗽反射 咳嗽感受器：呼吸道、心包 膜、膈耳道、鼓膜、食道、 胃均存在，以喉部和气管的 咳嗽感受器最敏感 传入纤维：包括迷走、三叉 、舌咽、喉上神经 咳嗽中枢：位于延髓背侧孤 束核 传出纤维：迷走、喉上、膈 神经,咳嗽的解剖和生理,咳嗽受体: 咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间, 它主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。,上呼吸道
3、的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学性刺激均较敏感, 接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射,咳嗽反射与咳嗽受体,咳嗽受体,咳嗽中枢,效应器官,传入,传出,三叉神经 舌咽神经 迷走神经,脑干上部和桥脑,迷走神经 膈神经 脊髓运动神经,喉 肋间肌 腹肌 膈肌,传入支和传出支: 咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢, 再经传出神经(迷走、膈、脊髓运动神经等)传至效应器官(喉、肋间、腹、膈肌等)引发咳嗽。,咳嗽中枢: 位于脑干上部和桥脑,来自受体的信息传至咳嗽中枢, 经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸
4、肌而引发咳嗽动作。这些研究大多通过动物试验获得, 因此可以解释何以患者持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物,咳嗽的生理意义,阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散,咳嗽的生理意义,咳嗽动作是人体呼吸道重要的保护性行 为。呼吸道为开放器官,有3种方式可将气 道(包括终末支气管以上) 的异物和分泌 物驱逐于体外。他们是纤毛上皮细胞的清 除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当 咳嗽无力时(如昏迷、神经肌肉疾病等)气 道分泌物不能借咳嗽将其排出,即可引发 肺炎、肺不张等, 正常咳嗽 (期望性咳嗽/预期咳嗽，expected cough) 症状：疾病发生
5、发展过程中必然出现 特异性咳嗽 (specific cough) 伴随：其他症状或体征，能够提示特异性病因 基础疾病，去除，咳嗽随之缓解 非特异性咳嗽 (non-specific cough) 咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常 缺乏其他相应的临床表现,咳嗽的分类,咳嗽的分类,一、 生理性咳嗽： 从生理的角度看，有时咳嗽对人体是有好处的，当呼吸道受到某种刺激，如异物掉入：如瓜籽等；挥发性气体和有害空气：如汽油、煤烟、尘埃等进入呼吸道；当呼吸道有不适之感时，有意用匀力气做几次咳嗽动作，刺激通过传入神经引起咳嗽中枢兴奋，便导致了咳嗽。,咳嗽的分类,咳嗽本身是一种保护性的生理反应。它可以避免上述
6、有害物质深入呼吸道而对人体造成伤害。呼吸道中没有“垃圾”只是有充血、水肿或由于长期咳嗽刺激，使咳嗽中枢持久处于高度兴奋状态，这时的咳嗽就不是具有保护作用的生理反射了。 二、病理性咳嗽：,儿童慢性咳嗽病因,其他系统 消化系统 GER、贲门弛缓、膈疝、 食道吞咽功能障碍、 气管食管瘘 心血管系统 心脏病、血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大） 自身免疫性疾病 结缔组织疾病 心理源性/习惯 儿童抽动症 其他：药物？耳源性咳嗽？,呼吸系统 上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染 气管/支气管/肺间质/肺泡 感染后（病毒、细菌、支原体、 衣原体、真菌） 异物、肿瘤、囊肿 先天性异常（喉气管支气管软化、
7、狭窄、纤毛运动障碍 ） 过敏性/变态反应性炎症 特发性 耳鼻喉 慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎,中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）,小儿慢性咳嗽的常见病因: 常见的有慢性鼻、 鼻窦支气管炎(chronic sinobronchitis)、 上感后慢性气管、支气管炎( post URTI broncheobronchitis)、咳嗽变异性哮喘 (cough-variant asthma)、慢性扁桃体炎 和腺样体肥大等,胃食道反流(gastroesophageal reflex disease) 引起的慢性干咳和过敏性咳嗽、嗜伊红细胞性支气管炎等。另外,环境污染、被动吸烟等因素是引起小儿,特别
8、是婴幼儿慢性咳嗽的重要因素。以上疾病与小儿体质、过敏、营养、免疫力等有关。学龄前儿童支气管异物、肺结核也是引起小儿慢性咳嗽的病因,常见小儿慢性咳嗽的引发机制:以反复上呼吸道病毒感染引起的鼻支气管炎为例, 分泌物刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体, 导致三叉神经激动, 形成咳嗽反射引发咳嗽。一次上感损伤粘膜使感觉受体暴露而受激惹,其粘膜修复需要37 周。因此在一次感冒后患儿可咳嗽数周,冬春季人群聚集感冒高发期间,小儿更易反复上感使咳嗽持续数周甚至数月。鼻、鼻窦的慢性炎症刺激咽、喉部粘膜丰富的细胞神经受体(非脊髓神经纤维分布于整个气管、支气管树) 而引发咳嗽, 迷走神经有使细胞纤维的咳
9、嗽敏感性增强的作用, 研究证明细胞纤维有刺激咳嗽中枢的效果,细胞纤维受刺激引起胸外气道高反应,患儿表现为干咳,还可伴有音哑、鼻塞等。婴幼儿被动吸烟和长期接触室内过敏原所致的干咳,也与此作用有关,小儿慢性咳嗽临床特点及诊断,咳嗽变异性哮喘: 临床诊断通常依据儿童哮喘防治常规。最新资料表明,CVA 是哮喘病的一个临床亚型,不同于典型哮喘之处是只具干咳而无哮鸣, 患儿具有咳嗽反射更敏感的特性, 而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别,咳嗽变异性哮喘 cough-variant asthma,CVA 与典型哮喘的相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性, 存在轻度气道高反应性, 但较哮喘患儿吸入乙酰甲胆碱引起的
10、反应为低。这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。仅凭气道高反应性不足以诊断CVA ,支气管扩张治疗有效是重要的诊断依据,1、概念 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息，咳嗽症状持续 4周 2、临床特点与诊断 持续咳嗽 4周，干咳为主，痰少，常在夜间和（或）清晨发作 遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件） 个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性 肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率20% 排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA：机制与病理,气道炎症程度 Asthma 与CVA均存在气道变应性炎症 Asthma重，CVA轻 喘
11、息阈值、咳嗽敏感性 CVA喘息阈值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受体敏感性增加 ） 炎症部位 Asthma 涵盖中央和周围气道，咳与喘 CVA主要在中央气道，咳为主,气道高反应性（BHR） Asthma：BHR明显 CVA：BHR存在，但其反应的敏感性，比典型哮 喘者低，对非特异性气道刺激，支气管收缩 反应更低（即CVA儿童的气道不容易收缩） CVA气道收缩强度有限 支气管收缩轻微：表现为持续咳嗽而无喘鸣 不伴有明显的肺功能减弱,CVA与典型哮喘只是表现上的差异, 慢性咳嗽为主要症状：Cough 有异于典型哮喘：Variant 仍属于哮喘：Asthma, CVA：会发展为典型哮喘 会出现哮喘急性发作
12、典型哮喘：未完全控制可表现为CVA,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,过敏性咳嗽: 以往我们常将CVA 和过敏性咳嗽相混淆, 认为AC 即为CVA 。近年有作者撰文阐述两者之间的异同, 证明两者实为两个不同的独立性疾病。AC 最早由Fujimura 于1992 年首先描述 , 在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,干咳为主，多因接触某些刺激原如冷空气、花粉、 特别是烟易诱发; 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故 激发试验阴性，支气管扩张剂无效; 肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高; SPT阳性，IgE增高; 咳嗽敏感性增高，
13、雾化吸入辣椒素的咳嗽次数 5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关, 而是反应不同的气道炎症。因此支气管扩张剂治疗无效, 抗H1药治疗有效。以上几点与CVA不同可作鉴别。临床我们也遇到有些患儿咳嗽特点符合CVA , 但给予支气管扩张剂治疗无效, 或支气管激发试验阴性,这样的患儿当属过敏性咳嗽。应用抗过敏药如抗H1治疗有效,咳嗽变异性哮喘（CVA）与过敏性咳嗽（AC）： 近年有作者认为他们是两个独立性的疾病 AC ：干咳，无上感史，接触刺激原诱发（烟），咳嗽受体敏感性增加，无气道高反应性，激发试验阴性，支扩
14、剂治疗无效。 CVA：咳嗽受体敏感性增加，有气道高反应性，激发试验阳性，支扩剂治疗有效。,咳嗽受体敏感性 气道高反应性 激发试验 支扩剂 AC + - - - CVA + + + +,小儿慢性咳嗽临床特点及诊断,由于AC 、CVA 、哮喘三者都对激素治疗有效, 因此有些作者将三者统认为是asthmatic(哮喘的),但是Fujimura等认为三者有不同的临床表现。而且咳嗽敏感性、支气管张力和支气管反应性三者是独立存在的,过敏性咳嗽不会发展成典型的哮喘, 而63例儿童CVA患儿,3年后随访约6%出现哮鸣。由上所见三者的关系需进一步研究,小儿慢性咳嗽临床特点及诊断,呼吸道感染后慢性咳嗽: 病毒、支
15、原体、衣原体、百日咳、结核等； 多见于 5 岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他相关症状消退后干咳持续数周甚至数月,胸部X线正常,通气功能正常。既往无慢性呼吸道疾病史。 排除CVA、PNDS、GERC等 咳嗽呈自限性,通常能自行缓解 机制可能是上皮完整性的破坏,持续的气道炎症伴有感染后暂时的气道高反应性,支原体、衣原体感染,衣原体和支原体肺炎后分别有57%和28%的 儿童的咳嗽21天； 儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染 率分别达37.9%52.7%和15.87%34.5% 儿童哮喘发作时肺炎衣原体的检出率为 4.4%25% ,肺炎支原体的检出率为5%22.5% 衣原体和支原体感染在非过敏性
16、哮喘中影响更大,MP、CP感染,支原体，衣原体感染会诱发哮喘，而哮喘又成为慢性咳嗽的病因 MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重 哮喘患儿要注意合并支原体、衣原体感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止,小儿慢性咳嗽临床特点及诊断,由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性, 患儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞, 并常有细胞或体液免疫低下。有文献报告约18%的慢性干咳找不出病因 ,被称为特发性持续性咳嗽(idiopathic persistent cough) , 多种治疗无效。认为这可能是患儿存在着临床上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。,小儿慢性咳嗽临床特点及诊断,鼻后流注综合
