急性中毒判别和救治

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1、珠 江 医 院 ？报告,日期： 年 月 日,南方医科大学珠江医院,急性中毒,李奇林教授,识别与处理,李 奇 林 教主 任医师 珠江医院急诊科,中国中西医结合灾害医学专业委员会副主任委员，中国毒理学会中毒救治专业委员会副主任委员、中国急诊医师分会委员,广东省中西医结合灾害医学专业委员会主任委员，广东省中西结合急救医学专业委员会副主任委员, 广州急诊医学分会副主任委员,中华卫生应急副主编,中华实用医学杂志常务编委、岭南急诊医学杂志常务编委、中国急救医学、世界华人消化杂志、世界危重病医学杂志编委, 担任国家、广州市公共卫生事件应急救援专家委员会专家，08年被聘为国家科学奖评审专家。主编出版专著4部、

2、副主编出版专著5部。参编出版专著5部。,一.概 述,200万种化学品中67万种与人们日常生活相关 中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一 全美平均每年急性中毒超过200万人次; 我国有机磷农药中毒平均年超过10万人次; 全国大型医院，中毒病例占急诊人数812。; 中毒病人占危重病人抢救总数的7.8%。;,根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。为进一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致残率。,中毒有急性和慢性两大类 急性中毒 短时间内吸

3、收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命 慢性中毒 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴,中 毒 机 理,1. 局部的刺激腐蚀作用,2. 缺 氧,3. 麻醉作用,4. 抑制酶的活性,5. 干扰细胞膜或细胞器的生理功能,6. 受体的竞争结合,急性中毒病人发病急、病情变化快、发展也快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能失常综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率亦明显增加， 近些年临床医师关注如何应用核心技术对急性化学物中毒性降阶梯救治,关系病人生命与生存质量.结

4、合文献资料与实践探讨如下:,我们的核心任务?,哪个最危重.,急性中毒危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理 如：中毒性肺水肿; 呼吸或心跳骤停;、 中毒性心肌损伤; 中毒性脑病等,急性中毒危重症特点之二,以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,急性中毒危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊,注意避免临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等； 毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作； 酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精中毒的昏睡期； 年轻人的脑血管意外 为安眠药中毒； 海洛因诫毒症状 海洛因

5、中毒等等，,急性中毒救治存在问题,1.洗胃不彻底 2.解毒剂应用不规范 3.新技术应用不积极 4.对血液净化应用理解不到位 5.输血不当 6.忽视镇静镇痛 7.早期器官功能保护与内环境管理不重视.,二.急性中毒的 首诊处理与诊断,急诊临床任务:是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。 院前急诊的主要任务是抢救生命， 院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。 “降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急,实行:快捷有效救治.,1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。 有效供氧 Eff

6、ective Oxygen Supply 有效循环 Effective Circulation 2.准确及时诊断与有效救治相结合 3.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治,(一).首诊处理,首先评估病人的生命体征,及时实行有效处理威胁生命体征的情况: 1.首先评估病人的生命体征： 有无意识障碍; 有无呼吸困难; 有无休克状态，心跳是否存在; 有无威胁生命体征的主要问题。 及时、有效处理威胁生命体征的情况， 2.快捷有效建立通气与静脉通道,生命体征监测等救命系统。,首诊处理,3.善于观察病情变化 支持生命体征 vital signs 保护器官功能 protect the function o

7、f main organs 4.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治,珠 江 医 院,预测病危重指标,中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，提示病人进入危重期，必须严密观察病情变化，积极维持机体各器官的功能 （1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐等。 （2）中毒性肺水肿。 （3）严重的心律失常、心跳骤停。 （4）紫绀（原因有：严重缺氧 高铁血红蛋白血症）。 （5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。 （6）少尿、急性肾衰竭、尿毒症。 （7）中毒性肝损害、肝昏迷。 （8）烧伤、化学性灼伤。,1,2,3,4,有生命危险,病情严重程度评估,严重且情况不

8、稳定,有症状但尚稳定,症状较轻 无症状,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,(二)、诊断依据和评估要点,快捷准确诊断 急性中毒早期诊断是救治成功的关健。 诊断明确，处

9、理措施针对性强，早期、足量使用特殊解毒剂临床效果显著。 1.急性中毒早期诊断要点: 1).严密观察病情变化: 严密观察病情变化是尽早明确诊断的主要诊断方法,2)认真分析中毒的临床表现 （1）明确中毒时间、毒物种类及中毒量、中毒途径; （2）明确病史及中毒时前后情况; （3）明确中毒现场救治的相关资料。 3)善用监测与辅助检查: 主要监测病人神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征心电、血氧饱和度和各重要脏器的功能状态，内环境情况; 病人的呕吐物、排泄物，血液针对性毒物分析, 动态分析辅助检查结果。,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒： 了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒： 询问职业、工

10、种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量 询问既往有何疾病 吃什么药及药量等,怀疑食物中毒 询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀 询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,以临床表现特征分析: 急性中毒的诊断时，应采取边抢救边针对性体查。 首先要明确病人的生命体征，是否有危及生命体征的险情，应先努力稳定生命体征，然后行严格系统查体： 特别注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.,（1）皮肤

11、黏膜与中毒相关的体征: 皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。 皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。 口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。 皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。,（2）呼吸功能与中毒相关的体征 呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。 呼吸加快，提示有机磷农药中毒。 呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。 （3）心血管功能与中毒相关的体征 血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。 心动过速，多与阿托品类中毒有关。 心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。 心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、

12、有机磷农药中毒有关。,（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策。 高浓度窒息气体吸入所致窒息，具有发病骤急，突然昏倒，多无先兆，病死率高等共同特点。患者在感到不适与难以忍受时，即已昏倒在地，即“闪电样”发病。 (5)根据某些毒物中毒综合征分析:,某 些 毒 物 中 毒 综 合 征,(三).善于借助辅助检查,善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及现场的采样送检。如有机磷农药中毒的胆碱脂酶活性测定。毒鼠强中毒病人的胃液、尿液、血液的检测，有毒气体中毒的现场采样和血液检测均有意义

13、。,实验室检查作为辅助诊断,毒物定性定量检查,毒物体内代谢产物检查,毒物中毒机理检查,毒物选择性对器官损害的机能检查,2.临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等； 毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作； 酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精 中毒的昏睡期； 年轻人的脑血管意外 为安眠药中毒； 海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，,2.预测病情危重状态： 中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，说明病人的中毒进入危重期，必须及时救治,严密观察. （1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐。

14、 （2）肺水肿。 （3）严重的心律失常，心脏骤停。 （4）紫绀由于：严重缺氧；高铁血红蛋白血症。 （5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。 （6）急性肾衰竭、少尿、尿毒症。 （7）肝昏迷；中毒性肝损害 （8）烧伤、化学灼伤、眼灼伤。,三.急性中毒治疗,急性中毒治疗,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析、血液灌流 、血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,用好急性中毒救治核心技术： 急性中毒病人发病急、病情变化快、发展也快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能失常综合症（multiple organ dysfunction

15、syndrome，MODS），死亡率亦明显增加，近些年来引起了临床医师关注的是如何及时应用急性中毒性救治的核心技术,关系病人生命与生存质量. 急性中毒性救治核心技术专家共识:,急性中毒救治核心技术之一,快速有效清除毒物，阻止毒物损伤细胞与组织。 尽早彻底清除毒物是降阶梯救治急性中毒重要措施: 如下几点特别关注: 1. 注意体内毒库(支气管,胃肠,脂肪组织等)清除毒物是防治重度中毒并发MODS的重要措施。越早越彻底预后越好，MODS的发生率和病死率就越低。,迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。 2.关于洗胃清除

16、毒物问题：洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。以下几点特别要注意： 1).洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。 2).对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃。,3)经研究表明: (1).首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制仍可达100; (2).7天后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药2，AOPP的洗胃时间不应受传统6h生理排空时间的限制。 (3).胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点3。 洗胃必须反复多次。,4).改进了洗胃方法:患者彻底洗胃后保留胃管，持续引流胃液，23天后引流液无农药味时拔出胃管。通过反复多次洗胃，减轻再中毒，防止反跳，并起到了胃肠减压的作用。,5).避免“水中毒”:反复洗出胃液中仍有农药气味。但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”，低渗性脑水肿。 目前十分重视胃肠清