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1、第三节 老年人吞咽困难的评估及管理,主要内容,吞咽困难结果的临床应用,与吞咽有关解剖生理,吞咽功能评估,1,2,3,3,4,概述,概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程 。 吞咽分期,口腔准备期 口腔期 咽期 食管期,随意控制,不随意控制,（一）口腔准备期 （oral preparatory stage）,定义： 指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔 主要是纳入食物、对食物加工处理 。,基本生理过程,食物被放置在舌上,咀嚼运动 舌的作用,形成食团,（二）口腔期（oral phase）,定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段， 主要是食团的形成和运送到咽部的过程。,（三）
2、咽期(pharyngeal phase),定义：是指吞咽动作开始于食团进入咽部, 结束于环咽肌松驰，食团进入食道。,（四）食管期（esophageal phase）,定义：是指食物通过食管进入胃的过程。,食物经贲门进入胃内,喉部下降、咽肌开放,吞咽的生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,吞咽困难,吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。,吞咽困难形成的原因,1、生理性原因 2、病理性原因 3、其他因素 4、心理因素,生理性原因,1、消化液分泌量减少 尤其唾液减少 2、牙齿脱落 不能充分切碎大块食物 3、吞咽运动障碍 吞咽无力，咽下
3、困难 4、食管肌肉蠕动减慢 食管排空时间延缓 5、反射迟钝 吞咽反射、收缩、蠕动不同步,食管的三个狭窄,1、第一个狭窄食管起始部，（相当于环状软骨）距上切牙15cm。 2、第二个狭窄食管与左支气管交叉处，(相当于胸骨角处），距上切牙25cm。 3、第三个狭窄食管穿过膈肌食管裂孔处（相当于剑突下），距上切牙40cm。,图3：食管结构图,病理性原因,1、脑血管病变后遗症。 2、反流性食管炎。 3、食管裂孔。 4、舌后坠。 5、食道狭窄或肿瘤压迫。 6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。,心理因素,1、精神过度紧张。 2、抑郁症。 3、思维、精神异常。 4、情绪激动、躁动。 5、情绪过于悲伤、思虑。 6、进
4、食时说笑、哭泣。,其他因素,1、进食速度过快不咀嚼，大口吞咽。 2、进食姿势长期卧床进食，食物通过食道很慢，引起食物积聚食道。 3、进食种类食入大块食物或干硬食物，或一次食入量太多。 4、进食方法不正确。,吞咽困难的临床表现,吞咽时的临床表现 （1）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽 （2）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感 （3）流涎、鼻反流,吞咽困难的临床表现,吞咽后的临床表现 （1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低沉 （2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面发绀 （3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中,吞咽障
5、碍的影响,失去对饮食兴趣 忧郁症 害怕饮食 对饮食感到不适 虚弱/不健康,营养不良和脱水危险,=,吞咽障碍的影响,生理与心理影响 -影响患者生活质量 -沮丧、孤立、焦虑、悲痛 -给照顾者带来极大的苦恼和负担 -失去亲朋好友的社会 极大的社会影响与保健成本,吞咽障碍的评估方法,间接评价方法 -临床检查法 -反复吞唾液试验 -饮水试验 -糊餐测试等,功能性检查 -放射学检查(X光检查) -内窥镜检查(喉镜检查) -测压检查 -咽部放射性核素扫描 -超声检查 -表面肌电图 -脉冲血氧定量法,(一)临床检查法-询问病史,神经系统疾病： 5天卒中占50% 2周后仍有10-28%存在吞咽困难 老年人： 占
6、70-90%，50%老人有进食困难导致营养不良 头颈肿瘤史 脑外伤 心血管系统 长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、利尿药、镇静麻醉药等） ,(一)临床检查法-询问病史,(二)、反复唾液吞咽试验,1、患者取坐位或抬高床头30度 2、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。 3、嘱患者尽力反复吞咽，30S内完成3次吞咽动作则试验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3次则示患者有吞咽障碍风险，须进一步评估,（三）饮水试验,听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮一口水，正
7、常人在8-10秒后可听到喷射性杂音，若食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟，甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻的方法,(四)洼田饮水试验,1、患者端坐或抬高床头30度， 2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下， 3、观察所需时间和呛咳情况。 结果： -1级：能1次并在5 s内饮完，无呛咳、停顿 -2级：1次饮完，但超过5 s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿 -3级：能1次咽下，但有呛咳 -4级 分2次以上咽下，但有呛咳 -5级：频繁呛咳，不能全部咽下 1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位； 4级、5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3级须行糊餐测试,(四)洼田饮水试
8、验 疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级 以上,(五)糊餐试验-备物,配制方法,(五)糊餐试验,1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等) 2、让病人坐直或抬高床头30度 3、向病人解释试验的目的以取得配合. 4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪. 5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中.,6、搅拌成匀称特稠糊状物. 7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降 8、每次用5ml的汤匙给病人喂食
9、，至喂食完毕. 9、观察患者有无吞咽困难的症状. 10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状 11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练,吞咽困难的评价标准。来自日本康复学界，分为010分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。,(六)吞咽困难分级量表,分数 评价内容 1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食 3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 12种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，
10、需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽能力,疗效判定标准： 大于等于9分：基本痊愈 提高 68分：明显好转 提高 35分：好转 12分：无效,喂食前准备: 进食姿势正确进食姿势“四”要素 桌子不能过高-最佳高度：坐位时餐桌面平脐 前倾姿势 足跟着地 坐椅有靠背,标准喂食,标准喂食,喂食前准备: 物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境 食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等,喂食时,喂食者姿势:与患者视线在同一水平。 速度与份量：每次5ml ，审查吞咽后才喂下一汤匙 检查口腔有无残余食物。 指导
11、进食吋不可谈话。 观察有否吞咽困难的情况 出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。,喂食后,清洁口腔 指导/协助病人坐起30分钟小时 记录进食的份量、进食的情况,吞咽困难预防与护理,1、老人进食环境 2、老人进食姿势 3、老人膳食种类 4、老人正确进食的要求,老人进食环境,1、环境清洁、卫生。 2、无异味。 3、无不良影视图像干扰。 4、安静、无噪音干扰,老人进食姿势,1、坐位坐正直、上身稍前倾，头略低，下颏微向前。 2、卧位抬高床头3050角，头转向一侧（护理员侧）或将后背垫起呈坐位姿势。,油类 25g30g(0.50.6两)盐 6g,奶类及奶制品300g(6两) 大豆类及坚果 3050g(0.6
12、1两),谷类、薯类及杂豆 250400g(5两8两) 水1200毫升,畜禽肉类 5070g(11.4两) 鱼虾类 50100g（12两） 蛋类 2550g(0.51两),蔬菜类 300-500g(6两1斤) 水果类 200-400g(48两),图4：老人所需营养平衡膳食图,表一：老人膳食种类及原则 （1）,表二：老人膳食种类及原则 （2）,表三：老人膳食种类及原则 （3）,老人进食要求（一）,1、保持环境、姿势、饮食种类正确，每次进食要少量，以汤匙13的食物为宜 2、老人进餐不要限时催促，应鼓励老人细嚼慢咽，不要进食太快；也不能拖延时间太长，并注意食物温度 3、要干稀搭配，每次都要有汤或粥，不
13、要食用干硬、粘滞的食物 4、 老人保持情绪稳定，避免不良的刺激,老人进食要求（二）,5、对有刺、骨头的菜，先将刺、骨头 剔除。 6、食物温度要适中，过冷、过热均会 损伤口腔和食管壁的粘膜，影响吞咽。 7、长期卧床老人必须抬高床头喂饭， 20后再放下，以免食物返流，引起 噎食。 8、吞咽困难的老人，可吃碎食，必要 时，鼻饲灌注匀浆膳。,鼻饲注入饮食方法,1、抬高床头3050角。 2、抽取胃液，确认胃管确实在胃内。 3、注入2030ml温热水润滑冲洗胃管。 4、注入鼻饲液温度3840，250350ml次，速度适中，约15注完。 5、再次注入2030ml温热水冲洗胃管。 6、包裹、固定胃管，2030后放平床头。,鼻饲注入饮食注意事项,1、胃管必须完好通畅。 2、注入食物前必须确定胃管在胃内。 3、食物温度、注入速度、压力符合要求，动作轻柔。 4、每次注入前后均应用温热水冲洗胃管。 5、首次要少量注入，逐渐加大用量。 6、注入后不要立即放平床头，防止逆流。 7、护理员洗手，餐具及用品应清洁消毒。,
