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1、兴仁县药品零售企业筹建申请表*申请事项 申请药品经营许可证 *申请人/单位 *所属行政区 兴仁县 *证件类型 身份证 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 兴仁县 邮政编码 562300 电子邮件 敬 告1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、 标有“*”的项目为必填项目。3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7、 申
2、请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。填写日期 年 月 日填 表 说 明一、 表格中有“选择”的，请在符合的选择。二、 申请表中所提及的“面积”，均指实际使用的建筑面积。三、 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。四、 申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。表一：申请人提交材料目录序号文件名称 页号1申办人简况2拟开设药品零售企业的基本情况3拟办药品零售企业负责人情况表4拟办药品零售企业质量负责人情况表5拟办药品零售企业从业人员名单6企业药品经营设施、设备情况表7药品零售企业资料审查及筹建初审表8申请9药店拟经营药品的范围10企业负责人员和质量管理人员专业技术职称证书和
3、毕业证书复印件11企业药品经营质量管理文件系统目录12声明 身份证复印件13企业名称预先核准通知书14房屋租赁合同(房产证)15拟办药品零售企业地址图及经营场所（门店）平面图16申请材料签收单17受理通知书18筹建通知书19验收申请20药品经营许可证申请审查表21工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。注：本表不够，可复印续填。 表二：申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填。）姓 名 联系电话 现居住地址技术职称学历专业 个人简历： （个人简历从高中填起） 表三：拟开设药品零售企业的基本情况企业名称拟注册地址经济性质私营投资总额 万元隶属单位法定代表人 职称学历企业负责人 职称学历质
4、量负责人 职称 学历申请经营类别申请经营范围营业场所面积拟配备的设施设备情况从业人员情况总数： 人其中：执业药师 人；中级以上药学技术人员 人；药师 人；驻店药师 人；药士 人。药学技术人员姓名职称学历职务或岗位 注：1、 “总数”是指拟筹建的药品零售企业拟配备的所有工作人员数量。2、“药学技术人员”是指所有具有药学专业技术职称的人员。表四：拟办药品零售企业负责人情况表姓名 性别 年 龄 学历专业 职称执业药师 工作简历： 表五：拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名 性别 年 龄 学历 专业 职称 执业药师 从事药品经营质量管理工作年限 年工作简历： 注：1、“质量负责人”是指在拟筹建药品零售
5、企业中具体负责质量管理工作的人员。2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。表六：拟办药品零售企业从业人员名单序号姓名性别身份证号码学历专业职称或执业资格职务或岗位1 2 3注：该表不够自行加页。表七：企业药品经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注无此项无此项其他中药饮片分装室面积无此项配送中心配货场所面积无此项运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：无此项 数量：车型
6、：无此项 数量：车型：无此项 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。表八：药品零售企业资料审查及筹建初审表企业名称地址法人代表负责人质量管理人员营业员营业面积受理时间： 审查时间： 审批时限： 签名： 年 月 日资料初审意见：企业筹建申请书，拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人学历证明复印件及专业技术人员资格证书复印件，个人简历等，符合药品经营许可证管理办法规定。签名： 年 月 日审核意见：签名： 年 月 日领导审批意见：
7、签名： 年 月 日申 请兴仁县市场监督管理局：申请人： ， ， 族，现年 岁， 。于 年就读于 卫校， 年取得药师， 年至 年 。根据药品管理法、药品经营许可证管理办法和贵州省开办药品零售企业验收实施标准(试行)的有关规定，现申请拟开办兴仁县百德同仁堂大药房。拟开办药店名称：兴仁县 药店，地址：兴仁县 ，经济性质为私营，投资总额 万元，企业法定代表人、负责人为 。质量负责人为 ，养护、验收、营业员。申请经营类别处方药、甲类非处方药、乙类非处方药，营业场所建筑面积 平方米，拟配备的设施设备有电脑、鼠夹2个、温湿度计1个、饮水机一台、空调、电扇2台、货架、货柜等。望县市场监督管理局领导批准为谢！此
8、致 申请人： 2011年3月 日药店拟经营药品范围兴仁县市场监督管理局：我药店拟经营药品的范围：中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、针剂，原料药及其制药。兴仁县 药房2011年3月 日质量管理文件目录 （一） 质量管理制度目录1、质量体系文件管理制度2、质量管理制度检查考核制度3、质量体系内部评审的制度4、药品购进管理制度5、药品检查验收管理制度6、药品储存的管理制度7、药品陈列的管理制度8、药品养护的管理制度9、首营企业和首营品种的审核制度10、销售管理制度11、药品处方管理制度12、药品拆零管理制度13、药品质量事故处理及报告制度14、质量信息管理制度15、药品不良反应报告制度管理制度16、卫生管理制度17、人员健康管理制度18、人员教育培训制度19、服务质量管理制度20、中药饮片经营管理制度21、不合格药品的管理制度（二）岗位管理标准目录1、企业质量负责人岗位管理标准2、企业质量管理机构或企业质量负责人的岗位管理标准3、药品购进人员岗位管理标准4、质量管理岗位管理标准5、药品验收员岗位管理标准6、药品保管岗位质量职责7、药品养护员岗位管理标准8、营业员岗位管理标准 （三）操作程序目录1、质量体系文件管理程序2、质量体系内部评审程序3、药品购进程序4、首营企业审核程序5、首营品种审核程序6、药品验收程序7、药品养护程序8、不合格药品管理程序9、拆零药品程序
