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1、人工呼吸机监护技术,上海瑞金医院急诊科 徐 伟,机械通气分类,1 无创机械通气：无须建立人工气道的正压 通气，通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气。 2 有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。,无创机械通气（NPPV）,一、无创机械通气概述,指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法 。,定义,目的,维持合适的通气（排出CO2） 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 改善肺的氧合 维持血流动力学的稳定,发展NPPV的主要原因,插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累,NPPV的优点,无需建立
2、人工气道(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 生理性咳嗽 正常的吞咽，饮食 使用方便,无需建立人工气道,上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染（VAP）,避免和减少镇静药,保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气能力，促进静脉回流。 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。,NPPV与IPPV比较,NPPV和IPPV比较,NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是,二、NPPV临床应用,NPPV临床应用,慢性疾病： 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 限制性胸腔
3、疾病 夜间低通气 睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合症 康复治疗 神经肌肉疾病 呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者,NPPV临床应用,急性疾病 COPD急性发作 心源性肺水肿 手术后呼吸衰竭和肺不张 拔管后呼吸衰竭 各种疾病导致的轻中度ARDS 存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性气流阻塞）的患者,AECOPD应用NPPV,COPD急性加重时NPPV应用指征： 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 轻中度酸中毒（PH7.307.35） 高碳酸血症（PaCO24560mmHg) RR25次/分,NPPV适应症,适当的病人,病情具有可逆性。 患者需要呼吸支持： 中重度呼吸困难； 呼吸窘
4、迫（COPD患者RR 24/分，CHF患者RR30/分 ） ； 辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸； 血气分析紊乱（pH7.35，PaCO245mm Hg或PaO2/FiO2200）。,NPPV禁忌症,绝对禁忌症： 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等） 近期气道或食道术后 面部创伤/术后/畸形 不合作,NPPV禁忌症,相对禁忌症： 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒(pH7.20) 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械性阻塞,NP
5、PV使用的时机,就像所有的治疗应该越早越有效一样，NPPV一样需要在早期使用。 一旦患者达到使用NPPV的标准，就应该积极给予NPPV治疗。,三、怎样实施NPPV,选择什么样的呼吸机？ 如何选择面罩？ 如何设置参数？,1.NPPV呼吸机的选择,单管路无创呼吸机 双管路回路无创呼吸机,无创机械通气的呼吸机,仅用与无创,以无创为主，兼用有创,以有创为主，兼用无创,2.无创面罩的选择,面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。,无创机械通气的
6、面罩,鼻面罩,口面罩,鼻 罩,鼻 罩,口鼻罩,全脸面罩,鼻罩 vs 口鼻罩,鼻罩 vs 口鼻罩,鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性，但是由于鼻罩容易从口腔漏气，从而影响NPPV的效能，所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者，应使用口鼻罩。,3.NPPV参数的调节,NPPV模式： S/T CPAP PSV PAV,NPPV模式,CPAP：一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 。在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功。 类似于PEEP的作用。 一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者。,NPPV模式,在S/T中，在呼气末的基线压力被称为EPAP，在呼吸时上升的压力叫IPAP。 即患者在吸气
7、时给予一个额外的吸气压，有利于减少患者吸气做功和降低二氧化碳分压。,S/T辅助/时间模式 特点： 允许自主呼吸触发 有后备频率，有最低的通气保证 可增加潮气量,参数： 频率(f)：16 30次/分 吸气时间(t)：0.8 1.2s IPAP上升时间：0.05 0.4s，跟流速相关 IPAP/EPAP：差值决定潮气量，EPAP主要影响氧合,NPPV参数,四、NPPV并发症,面/鼻罩相关并发症,吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸 局部压迫皮肤损伤 面/鼻罩周围漏气 排痰障碍 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 恐惧（幽闭恐怖症）,正压通气相关并发症,通气机所致肺损伤（VILI） 肺泡外气体 系统性气
8、体栓塞 弥漫性肺水肿 氧中毒 静脉回流障碍、影响心输出量,正压通气相关并发症,在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小，对心血管系统的影响也较有创小。 在使用NPPV过程中，肺部感染的可能性仍然很大： 痰液不易排出 痰液粘稠 卧床,五、无创通气的护理,I.通气前准备工作,心理疏导：向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者) 。 保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。 管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松
9、过紧，氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶是否开启，水温在30-35，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处。,II.无创通气中的护理,呼吸道的护理,湿化 长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒冷季节水 温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。,呼吸道的护理,痰液引流 慢性呼衰患者由于呼
10、吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。 卧位 故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，头稍向后仰，以有效开放道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。,面罩相关的护理,腹胀的护理,腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%46%。 对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼
11、吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠道。 对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流。,基础护理,监测血气注意抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长，按压 5min 以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。 呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理。不能自理的患者每日 2 次口腔护理。减轻口咽部不适，协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理 者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。,心
12、理护理,呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造成恐惧心理。上机前一定先和患者做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多优点,生活护理,应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。,呼吸机设备的护理,湿化器 要求使用灭菌用水，以防水垢，每天换水。恒温湿化器注水后将底部擦干，
13、防止进水短路。 使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水位不能超过最高水位线在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止水倒流进主机，造成不必要的损失 。,NPPV效果监测,呼吸系统症状和体征 呼吸困难的程度 呼吸频率 胸腹活动度 辅助呼吸肌活动 呼吸音 人机同步性,NPPV效果监测,循环指标 心率 血压,NPPV效果监测,血氧饱和度和动脉血气分析 SpO2 pH PaCO2 PaO2 氧合指数,NPPV效果监测,不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽干燥,鼻梁皮肤损伤 排痰障碍 不耐受/恐惧 睡眠性上气道阻塞,NPPV成功的关键,选择适当的患者 患者准备 呼吸机选择和设置 呼吸机效果
14、监测 良好的护理,有创机械通气 （IPPV）,是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。,一、机械通气的概念,（1）、维持代谢所需的肺泡通气 （2）、纠正低氧血症和高碳酸血症， 改善氧运输 （3）、减少呼吸功,机械通气的目的,二、机械通气的适应症、禁忌症 及使用指征,1、适应症,(1) 心肺复苏 (2)治疗严重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染；ARDS所致的严重换气功能障碍等。 (3) 预防呼吸衰竭的发生或加重 如心、胸外科手术后，使
15、用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。,2、禁忌症,（1） 机械通气治疗无绝对的禁忌症 （2） 相对禁忌症 伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的张力性气胸 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量前,3、使用指征,呼吸生理学指标 呼吸频率35次分或10次分 PaO260mmHg（i20.5) PaCO25060mmHg PaO2FiO2200(氧合指数) 临床适应症+生理学指标 机械通气,三、呼吸机的调节与使用,1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节 2、呼吸机的使用方法 3、使用呼吸机的注意事项,11、机械通气的常见模式,（）、间歇指
16、令通气（ IMV） （）、同步间歇指令通气（SIMV） （）、压力支持通气（PSV ） （）、呼气末正压通气（PEEP） （）、辅助控制通气（AC）,控制通气（CV ） 间歇正压通气（CMV）,辅助通气（AV）,12、通气参数的调节,（1）呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率10-15次/分。 （2）潮气量:设定在715ml/kg体重，（ARDS 68ml/kg） （3）每分通气量 :6-8升/分 （4）呼入氧浓度：现代呼吸机FiO2可在21100之间任意选择，设置的范围一般在4060 （5）吸呼比：11.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病人，可在1：2以上。 （6） 触发灵敏度 为提示呼吸机产生人机同步性的指示。( -2 -4cmH2O),2、呼吸机的使用方法,（1）.建立人工气道 （）打开压缩机电源开关 （）.打开呼吸机电源开关 （）.打开温湿化器电源开关 （）.设置呼吸参数及呼吸模式 （）.设置报警界限 （）.调节同步灵敏度 一般为-2
