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1、护理风险及安全控制,第三军医大学训练部临床管理处 陈黎明,护理风险概述,美国医学院（IQM）1999年11月的报告中称，每年有44000-98000名病人由于护理差错而造成死亡。 中国有多少？ 医院不愿意公布、护理管理部门不愿意声张、护士不愿意报告，除非病人投诉或起诉！ 每年有多少护士因护理工作而受不同形式的侵害？语言折辱、人身攻击不时见诸报端。,何谓护理风险？ 是指护理执业人员在合法执业活动中，因护理工作及岗位原因可能面临的法律纠纷、道德争议和安全暴露的风险 属于医疗风险的范畴，但又有其特殊性,护理风险的分类与成因 护理纠纷的特点 护理风险的防范和处理 相关法律法规概述,一、护理风险的分类和
2、成因,陈利萍等：现代护理,护理人员：责任心不强、业务水平不高、发展观念薄弱、医患沟通不够、带教因素 医院方面：制度不健全、人力配置不足、专业仪器不健全、基础设施不完备 患者方面：不遵医行为、自杀或自残,有过错风险：护理人员或者医疗机构的过错（有违“法”行为） 无过错风险：意外、社会因素、患者因素（沟通尤其重要）,护理技术差错 护理责任差错 护理服务纠纷 护理相关安全问题,（一）护理技术差错,操作不熟练、不能正确使用诊疗设备 增加痛苦，影响诊治(多次穿刺） 操作失误：副损伤 医嘱执行不力：自以为是 抗过敏措施代替过敏试验 两种药物过敏试验合并作,（二）护理责任差错,189例护理差错分析 注射：3
3、9.7%； 口服：23.8% 医嘱：18.5%； 病情观察：10.1% 其他：7.8%,1.查对执行不到位 护理差错96.62%与查对不严有关 工作重复，易于“辨识疲劳” 病人查对：输错液、发错药 药物查对：NaCl用成KCl，配药肌注 医嘱复核：疑问医嘱确认、口头医嘱复唱 物品查验：异物存留依赖医生，交接环节,2.岗位履责不到位 病情观察不细致：病情变化发现不及时 服务响应不及时：忽视患者要求 安全防护不周到：无行为能力或行动不便者防护不周，致掉床、摔倒、烫伤、管道脱落等意外和自杀自残等 护士工作别人代：护工、家属代替护理工作，达不到要求而出现意外 护理带教：学生成帮手，既放手又放眼 制度落
4、实：细节出大事（注射感染）,3.教育沟通不到位：患者确定明白 出入院宣教流于形式：照本宣科或只要签名 诊疗配合指导语焉不详 技术操作风险交待不当：过度或不足 不知道怎么教育：知识缺陷,（三）护理服务欠佳,职业道德：主观上的服务追求 服务意识：想不到 服务态度：服务性强，感受直接 沟通技巧：语言、知识 （催费、不良医疗后果通报） 执业礼仪：大方、得体,（四）护理相关安全问题,护理文书书写 医护沟通不良 无意民事侵权 护理执业风险,客观性：不能想当然，必须真实 准确性：用语严谨、准确 一致性：与医疗文书、病情、处置的一致性 合法性：该记的一定要记 及时性：及时反映病情变化和诊疗活动,1.护理文书,
5、责任制护理未落实，病情及病人社会心 理状态掌握不全 医护、医技沟通不良，对诊疗决策的动 机不了解 医护互动，相互协调，口径一致,2.医护沟通,知情同意：收费、病情 隐私保护：不可随意谈论 人格尊严：尸体料理不当或擅自处置等 财产处分：辅助检查资料、病历等,3. 民事侵权,职业暴露风险：严守规章制度传染病、 放射沾染与损伤、药物损害（化疗） 人身安全风险：窗口部位、失控伤病员、 社会矛盾冲突转移 执业法律风险：前述主要护理安全问题,4.护理执业安全,深层次原因： 护理人力资源配置不足 人员素质不能满足需要 护理保障制度需要加强 ANA认为：多数差错是由于护理体制的疏忽，而不是人的粗心,二、护理服
6、务纠纷的特点,（一）直接性 一线工作，直接面对患方 容易发现，现场呈证 违规责任易于明确 技术回旋余地小 感受直接、报怨直接,（二）可控性 局部性 发现往往比较及时 病人反应和后续查对往往可避免损害扩大 （三）伤害性 医疗决策最后关口,三、护理纠纷的防范与处理,（一）护理纠纷的防范,一般要求 1.提高技术水平：职级、岗位、发展要求 2.恪守职业道德：对病人、同仁、事业 3.严守规章制度：证据意识、制度保护 4.增强法律意识：避免无意侵权 5.强化服务意识：全面、主动、安全、舒适 6.增强综合素质：社会、心理、法律等,特别提醒：,严格查对制度：全面、主动的查对 注重各方沟通：主动与医生、患者 严
7、守职业分际：做份内事、说份内话 不可心存侥幸：注重细节，不贪省事，少“创意” 规范医疗文书：客观、及时、全面、准确,慎独：无人提醒时尤需谨慎 慎微：小处着眼，不可心存侥幸 慎行：关键诊疗措施、环节反复核查 敏言：医患、医护交流确认 勤记：标签（签名），记载重要事项,防范关键点,（二）护理纠纷的处理,基本原则,伤害最小化：控制损害后果 矛盾不激化：减少受伤害可能 表态不越权：保持上下、医护沟通 沟通宜适度：谨慎提供文字依据 防弄巧成拙：不要试图湮灭证据,处理渠道,自主协商：决定权在医院 事故鉴定：协商和诉讼依据 诉讼裁决：后患小，但耗时费力,四、相关法律法规概述,（一）执业资格,护士执业资格 （
8、依据：中华人民共和国护士管理办法） 申请护士执业者须通过执业考试，取得护士执业证书，并申请执业注册 护士注册的有效期为二年；中断注册五年以上者，必须按规定参加临床实践三个月，并提供相关证明，重新注册 已注册者，享有护士执业权，并受法律保护 未经护士执业注册者不得从事护士工作 护士执业考试不合格者，在获证前，可从事护理员工作 护理员只能在护士的指导下从事辅助性临床生活护理工作 进行专业实习和临床实践者，必须在护士指导下进行,（二）医疗事故处理条例概要 共7章63条,定义： 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事
9、故,要素：,主体是医疗机构及其医务人员 医疗活动 过失违法行为 损害后果 因果关系,等级 条例 一级 患者死亡、重度残疾 二级 患者中度残疾、器官损害导致严重功能障碍 三级 轻度残疾、器官损害导致一般功能障碍 四级 其他明显损害后果其他后果,事故分级,引入了责任度概念 只要是事故，就必需承担责任 取消了责任性和技术性事故的区分,证据的客观、合法和关联性,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 患者有权复印或者复制病历资料 患方在场情况下封存病历资料、现场实物、院方保存 共同指定检验 血液采供血机构在场时共同封存 尸检：时间（24h,7日内）；资格：专业人员；代表观察,鉴定的公正性,专家库随
10、机抽取，不受地域限制 医学会组织鉴定，卫生行政部门处理 涉及死因、伤残等级鉴定可要求法医参加 主要学科专家不少于一半 实行回避制度 鉴定意见实行表决制：过半 内容更规范，便于法律采信,医学实践风险性、探索性：不属于事故,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧 急医学措施造成不良后果的 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体 质特殊而发生医疗意外的 在现有医学科学技术条 件下，发生无法预 料或者不能防范的不良后果的 无过错输血感染造成不良后果的 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 因不可抗力造成不良后果的,法律衔接,时效：知道或者应当知道损害之日起1年内 只接受单纯医疗事故争议 提起诉讼则终止事故
11、的行政处理 赔偿与行政出发相分离：协议、判决备案,赔偿途径,自行协商 行政调解 法院起诉判决,赔偿因素,事故等级 责任参与度 疾病参与度,赔偿项目,医疗费 误工费 住院伙食补助费 陪护费 被扶养人生活费 残疾生活补助费,残疾用具费 丧葬费 交通费 住宿费 精神损害抚慰金,需要说明的几个观点,不是医疗事故不等于没有问题 不是医疗事故不等于没有责任 鉴定成医疗事故不见得是坏事 事故鉴定仅仅是医疗纠纷处理渠道之一 鉴定结论仅仅是医疗纠纷处理依据之一,（三）有关法律要求,刑法与刑事诉讼法 民法通则与民事诉讼法 消费者权益保护法 药品管理法 传染病防治法 献血法 母婴保健法,1.医疗事故罪：第335条，
12、医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，或者严重损害就诊人员身体健康的行为。 主体必须是医务人员 事件必须构成医疗事故 存在严重不负责任情况 导致严重后果：死亡或严重损害健康 刑责：三年以下有期徒刑或者拘役 司法实践中，法官判例差异极大、法理争议也颇多,刑法第五节：危害公共卫生罪,2.第330条：违反传染病防治法的规定,有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑： （二）拒绝按照卫生防疫机构提出的卫生要求，对传染病病原体污染的污水、污物、粪便进行消毒处理的； （三）准许或者纵容传染病病人、病原携带者和疑似传
13、染病病人从事国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作的；（出具虚假证明？） （四）拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的。,3.第338条，违反国家规定，向土地、水体、大气排放、倾倒或者处置有放射性的废物、含传染病病原体的废物、有毒物质或者其他危险废物，造成重大环境污染事故，致使公私财产遭受重大损失或者人身伤亡的严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。,第六节 破坏环境资源保护罪,4.第350条，违反国家规定，非法运输、携带醋酸酐、乙醚、三氯甲烷或者其他用于制造毒品的原料或者配剂进出境，或
14、在境内非法买卖上述物品的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；数量大的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。 明知他人制造毒品而为其提供前款规定的物品的，以制造毒品罪的共犯论处。,第七节走私、贩卖、运输、制造毒品罪,5.第355条，依法从事生产、运输、管理、使用国家管制的麻醉药品、精神药品的人员，违反国家规定，向吸食、注射毒品的人提供国家规定管制的能够使人形成瘾癖的麻醉药品、精神药品的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。 向走私、贩卖毒品的犯罪分子或者以牟利为目的，向吸食、注射毒品的人提供国家规定管制的能够使人形成瘾癖的麻醉、精神
15、药品的，依照本法第347条的规定定罪处罚（贩卖）.,第八章 贪污贿赂罪,6.第385条，国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的，是受贿罪。国家工作人员在经济往来中，违反国家规定，收受各种名义的回扣、手续费，归个人所有的，以受贿论处。（商业贿赂）,刑责标准 10万元以上的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，可以并处没收财产；情节特别严重的，处死刑，并处没收财产。 510万元，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产；情节特别严重的，处无期徒刑，并处没收财产。 5千5万元，处一年以上七年以下有期徒刑；情节严重的，处七年以上十年以下有期徒刑。 5千元1万元，有
16、悔改表现、积极退赃的，可以减轻处罚或者免予刑事处罚。 不满5千元，情节较重的，处二年以下有期徒刑或者拘役。 对多次贪污未经处理的，按照累计贪污数额处罚。,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（法释200133号） 一般民事纠纷举证原则：谁主张、最举证 第四条 规定侵权行为的举证责任 （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。,所谓“举证责任倒置”,二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。 三、首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应亲自诊查患者，为其建立病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。病历由医疗机构保管。 四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派
