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1、 曳引驱动电梯新 安 装 自 检 报 告报告编号 使用单位 自检日期 编制 审核 批准 四川国力电梯有限公司说 明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范 电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“”、“”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009电梯监
2、督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。信 息 表设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别安装（含移装）；使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号联系人
3、联系电话维护保养单位资 质 许 可 证 号TS3351B20-2016资 质 有 效 期 年 月 日维护保养单位联系人维护单位联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制开门方向中；左；右；垂直开门方式自动；手动电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径 （mm）曳引机型式无齿；有齿；其他曳引机型号安全钳型式瞬时式；渐进式缓冲器型式蓄能型；耗能型拖动方式交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速备注电梯施工质量证明书使用单位 （盖章）
4、制造单位菱王电梯股份有限公司产品出厂编号制造日期2015.04施工单位四川国力电梯有限公司施工单位许可证编号TS3351235-2016施工类别安装（含移装）；设备名称曳引式客梯 强制式客梯 无机房客梯 观光电梯 病床电梯曳引式货梯 强制式货梯 无机房货梯 汽车电梯安装合同编号使用单位设备编号安装地点竣工日期设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制开门方向中；左；右；垂直开门方式自动；手动电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径 （mm）曳引机型式无齿；
5、有齿；其他曳引机型号安全钳型式瞬时式；渐进式缓冲器型式蓄能型；耗能型拖动方式交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯和GB 75882003电梯制造与安装安全规范等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯和GB 75882003电梯制造与安装安全规范等特种设备相关法律法规的规定，自检合
6、格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章） 年 月 日使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审 查 结 果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改造、重大维修)使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)见T
7、SGT7001-2009附件A中1、2、3所述资料监督检验报告定期检验报告日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自检记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：其 它自 查 结 论经审查，本电梯的使用资料完整
8、齐全，符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的规定。 安全管理人员（签名）： 使 使用单位（盖章） 年 月 日施 工 单 位 技 术 资 料 审 查项目资 料 内 容见 证 材 料自 检 结 果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控
9、制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：(5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层
10、高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；机房或机器设备间布置图号：井道布置图号： (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书编号：(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目
11、齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号： (5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或检验合格章以及竣工日期。安装质量证明文件1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速
12、器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）合格证号：型式试验证书号：调试证书号：(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证作业人员证：(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：施 工 单 位 自 检 项 目 与 结 果序号自 检 项 目、内 容 与 要 求自 检 结 果2机房（机器设备间）及相关设备2.1通道和通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手楼面高： m梯子高: m夹角：
