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1、发 热（Fever）,济南市中心医院呼吸内科 贾平东,发热定义,当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。是各种原因引起体温调节中枢功能障碍,产 热,基础代谢 肌肉运动（寒颤） 甲状腺和肾上腺 特殊动力作用,散 热,辐射 传导 对流 蒸发 隐匿发汗 出汗,体温,生理性,病理性,排卵期妊娠 运动,发热,生理性发热,24h内下午较高；体温波动 成人 老年人 其他原因：压力、进食、环境,病理性发热,致热原,其他原因,体温调节中枢功能障碍,fever,致热源性发热,（一）外源性致热源：,（一）外源性致热源,1.各种病原体及其产物2.炎性渗出物及无菌性
2、坏死组织3.抗原抗体复合物4.类固醇物质5.多糖体成份及多核苷酸、淋巴细胞激活因子,外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌毒素。不能通过血脑屏障作用于体温中枢，而是通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源起作用。,致热源性发热,（二）内源性致热源,（二）内源性致热源,又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过内分泌因素是代谢增加或通过运动神经使骨骼肌陈缩（产热），产热增多；交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。使产热大于散热，体温升高引起发热。,非致热源性发热,（一
3、）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、脑出血、脑炎（二）引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。（三）引起散热减少的疾病：如广泛性皮炎、心力衰竭等。,正常范围 (36 37）,激活下丘脑体温调节中枢,高温刺激,寒冷刺激,体温升高,体温下降,骨骼肌收缩,寒战,皮肤血管扩张,收缩,汗腺分泌增强,激活下丘脑产热中枢,失衡,失衡,病理性发热,病 因,病因?,发 病,1、感染性发热：5060%细菌 病毒 支原体立克次体真菌 螺旋体寄生虫,病毒,细菌,真菌,寄生虫,2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、严重脱水
4、皮肤散热减少：如广泛性皮炎,病因?,体温调节中枢功能紊乱：体温调节中枢受损害，功能失常而发热。特点是高热无汗。（1）物理性；如中暑（2）化学性：如中毒安眠药中毒（3）机械性：如脑出血、脑震荡等,病因?,自主神经功能紊乱,多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。（1）原发性低热：自主神经功能紊乱所致。可持续数月至数年；热型规则，体温波动小，在0.5以内。（2）感染后低热：原有感染已愈，为体温调节功能未恢复正常所致。,自主神经功能紊乱（3）夏季低热：,仅发生于夏季。连续数年后可自愈。多见于幼儿，因体温调节功能不完善，多于营养不良或脑发育不全者发生。,（4）生理性低热:,精神紧
5、张、剧烈运动后可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热。,临床表现,发热分度 低热： 37.3 38 中度发热： 38.1 39 高热： 39.1 41 超高热： 41 ,体温上升期,皮肤血管收缩,体温上升期,高热期,体温下降期,体温调节中枢,体温调节中枢,产热中枢关闭,体温下降,散热产热,散热 产热,调定点恢复正常,体温到达新条定点,体温上升到一个新体温调定点上,出 汗,寒颤停止皮肤血管舒张,启动散热机制,肌肉酸痛,皮肤红、干燥,散热 = 产热,体温升高,心脏搏动 呼吸增快 出汗,骨骼肌收缩,皮肤苍白,畏寒,寒颤产热,体温变化类型,上升,下降,骤 升,骤 降,缓 升,缓 降,小时,天,小时,天
6、,Malaria(疟疾),septemia(败血症),Typhoid(伤寒),肺结核,疟疾,大叶性肺炎,甲状腺功能亢进,风湿热,大叶性肺炎,热 型,常见症状-发热,热型及临床意义： 把不同时间的测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。 不同的病因所致的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,常见症状-发热,稽留热（continued fever）体温恒定维持在3940以上高水平数天或数周；24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒或伤寒高热期。,常见症状-发热,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围超
7、过2，但都在正常范围内。常见于败血症、风湿热、重症结核、化脓性炎症。,间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间歇热,波状热(undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。,波状热,回归热（recurrent fever），体温骤升至39以上，持续数天，骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病、回归热。,不规则热（irregular fev
8、er），发热的体温曲线无一定的规律。见于支气管肺炎、肺结核、风湿热。,注 意,1.由于抗生素、解热药及糖皮质激素的应用，热型变得不典型。2.热型与个体反应有关。,伴随症状或体征,寒颤 ：大叶性肺炎，败血症，急性肾盂肾炎，急性胆囊炎结膜充血：麻疹,流行性出血热, 斑疹上海，构端螺旋体病，单纯疱疹： 大叶性肺炎，流行性脑脊髓膜炎，流行性感冒,淋巴结肿大 ：,传染性单核细胞增多症, 风疹, 急性白血病, 恶性淋巴瘤,女，34岁。发热20余天,2008年12月入院。体温在37-37.5度之间。全身淋巴结大，包括双侧颈部、双侧腋窝淋巴结肿大。CEA升高为135，较正常升高13倍。,肺结节影，为多发性、弥
9、漫性小结节影，粟粒样改变，可能为粟粒样肺结核或是转移癌。,入院后诉发作性腹痛，于右下腹发作性出现包块，普外科会诊查体发现有右下腹饱满，可能为肿块。后转入普外一科进行淋巴结活检。并查明腹部是否有包块。但是在普外科家属拒绝作淋巴结活检。血液科考虑是慢性粒细胞白血病，但未确诊。,2009-3-12：电话随访其弟弟，得知已经去世。没有确诊，仅仅知道是“骨髓转移癌（原话）”。,伴随症状或体征,皮疹：麻疹, 风疹, 猩红热, 水痘, 肝脾肿大 ： 急性病毒性肝炎, 传染性单核细胞增多症, 急性白血病, 恶性淋巴瘤 昏迷： 流行性乙型脑, 休克, 脑出血,麻 疹,伴随症状或体征,关节肿痛：败血症， 猩红热,
10、 风湿热，布氏杆菌病,三、临床诊断思维程序,第一步 判断是否为感染性 如为感染，应分析并尽力寻找病原体，确定感染部位,50%以上,第二步 判断是否为结缔组织病第三步 判断是否为恶性肿瘤第四步 判断是否为药物性第五步 关于诊断性治疗第六步 如何处理,（1）急性短程发热： 感染性疾病占绝大多数,伴咳嗽、咳痰、胸痛、胸部检查发现阳性体 征，胸透肺纹理重或有阴影出现，应考虑气管炎、肺炎、胸膜病变。伴有流涕、咽痛、全身疼痛，应考虑上感、扁桃体炎。,（1）急性短程发热：,伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛、尿常规化验异常，应考虑泌尿系感染。伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、应考虑肠道、胆道、腹腔感染。,（1）急性短程发
11、热：,伴有头痛、神经精神障碍，应考虑各种脑炎、脑膜炎。伴有皮疹应考虑发疹性传染病（如麻疹、风疹、猩红热、水痘）和变态反应性疾病。,（1）急性短程发热：,伴有皮下出血点、瘀斑，应考虑流行性脑脊髓膜炎、血液病。伴有局部皮肤红、肿、热、痛，应考虑疖、痈、丹毒、蜂窝组织炎。 伴有寒战、大汗，应考虑败血症；若体温呈间歇热，应考虑疟疾。,（2）长期中高热：,随发热时间的延长，感染性疾病的可能性不断减少，但仍占有一定的比例，应引起足够的重视。此类型中风湿性疾病、变态反应性疾病以及肿瘤性疾病比例相对增多，发热持续时间越长，此种趋势越明显。,（2）长期中高热：,感染性疾病中以粟粒型肺结核、感染性心内膜炎、各种细
12、菌性败血症最为多见，其次为脓肿形成（阑尾、肾或肾周、肺、肝、脑、腰大肌、胆道系统、脓胸、膈下及肛周脓肿）。肿瘤性疾病以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病最多见。,（2）长期中高热：,伴有寒战、全身中毒症状重，多系统损害，应考虑败血症、系统性红斑狼疮、粟粒型肺结核。体温呈阶梯样上升伴有表情淡漠、听力减退、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减低、嗜酸细胞减少，应考虑伤寒。,（2）长期中高热：,伴有淋巴结肿大，应考虑淋巴结结核、淋巴瘤、白血病、结节病等。伴有关节疼痛，应考虑风湿性疾病、结节病、肺部燕麦细胞癌。伴有皮下出血（紫癜、瘀斑），应考虑细菌性败血症、急性白血病。,（2）长期中高热：,伴有腰背疼
13、痛，应考虑椎旁脓肿、肾周脓肿、多发性骨髓瘤。伴有肝脾肿大，应考虑感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。,（2）长期中高热：,缺乏感染灶的败血症而有器质性心脏病者，应考虑感染性心内膜炎。虽然高热持续时间较长，但患者一般情况好，无特异症状，应考虑药物热、变态反应性亚败血症。,（3）超高热,重症脑病的超高热：是一种脑病后引起的中枢性高热，常伴有明显的意识障碍和其他神经系统体征，是预后较差的征兆。,（3）超高热,各种原因所致的癫痫大发作或持续状态，体温通常急剧上升，在抽搐停止6090分钟后，体温则逐渐下降。,（3）超高热,各种严重感染或是临终前的一种特征性表现。体温调节功能衰竭：产热过多，如甲亢危象；散热
14、障碍，如中暑、烧伤、严重脱水。,（4）长期低热： 一般可分为器质性和功能性两大类，其中以器质性为最常见，病因又以感染为最多。,（4）长期低热：病理性,感染性低热：常见的疾病有结核病、慢性局灶性感染（口腔、鼻腔、耳部感染）、链球菌感染后状态、病毒性肝炎、性传播疾病。非感染性低热：常见的疾病有甲状腺功能亢进、风湿性疾病、恶性肿瘤、间脑综合征。,（4）长期低热：功能性,功能性低热：女性多见，一般不超过38，热型多有相对的规律：日间温差不大（相差0.5左右）。晨间、午前往往较下午、晚间略高，体力活动时体温可不升或有时反而下降。此外，患者常有自主神经功能紊乱的表现，体格检查和各种化验检查大多正常。另有少
15、数年轻人每年于炎热夏季出现。,诊断程序,病史, 体格检查, 实验室检查, 辅助检查, 临床思维, 诊断与鉴别诊断.1、先常见，后少见 2、先定性，再定位3、鉴别诊断 4、急性或慢性 5、长期与短期,能引起急性感染性发热的疾病,病毒 流感病毒, 急性病毒性肝炎肝炎, 流行性乙型脑, 小儿麻痹症, 感染性单核细胞增多症, 流行性出血热,麻疹, 风疹, 流行性腮腺炎, 水痘, 登革热,能引起急性感染性发热的疾病,细菌脓肿, 结核病, 伤寒, 副伤寒, 心内膜炎, 猩红热, 白喉病, 大叶性肺炎, 军团菌病, 脑炎, 膀胱炎, 心包炎, 血栓性静脉炎, 丹毒, 炭疽病,急性感染性发热,衣原体或支原体 支原体肺炎, 鹦鹉热病 立克次体 螺旋体 回归热, 螺旋体病, 莱姆病 寄生虫 :疟疾, 阿米巴肝病, 血吸虫病, 丝虫病,急性非感染性疾病,过敏性疾病 风湿热, 药物热, 血清病 结缔组织性疾病 急性 SLE, 风湿性关节炎,
