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1、卵巢肿瘤,病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件67cm包块，内为液性暗区。 问题：诊断？鉴别诊断？治疗原则？,病 例,卵巢肿瘤 ovarian tumor,卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效诊断方法，五年存活率仍较低，徘徊在2530。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。 卵巢肿瘤可发生于任何年龄，多数为良性肿瘤，常见的有浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤等；恶性肿瘤常见的有浆液性囊腺癌，粘液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。,概述,卵巢肿瘤组织学分类,库肯勃瘤（原发于乳腺）,
2、来源于,（赘生性）,浆液性囊腺瘤 - 多为双侧，圆球型，大小不等，表面光滑， 囊内充满淡黄清澈浆液，分为单纯性及乳头状两型，前者多为单房，后者常为多房性。,浆液性囊腺癌 是最常见的卵巢恶性肿瘤，占4050%。 多为双侧，半实质性，预后差， 5年存活率仅为2030%。,卵巢上皮性肿瘤,交界性浆液性囊腺瘤 乳头状生长在囔内较少，多向囊外生长 上皮复层不超过3层 细胞核轻度异型，核分裂相较少见 无间质浸润,粘液性囊腺瘤- 是人体中生长最大的一种肿瘤，多为单侧多房性，囊液呈胶冻样含粘蛋白和糖蛋白。 具有种植在腹膜上继续生长的特性。,粘液性囊腺癌 - 单侧居多，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或
3、为血性。,卵巢上皮性肿瘤,内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤 多见于儿童及青少年 属高度恶性肿瘤，单侧，瘤细胞可产生甲胎蛋白（AFP），故测定患者血清中AFP浓度可作为诊断和治疗监护时的重要指标。,成熟畸胎瘤又称皮样囊肿 单侧、单房、腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。 未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤 单侧、实性，体积较大，主要为原始神经组织。转移及复发率高，多发生于青少年。,无性细胞瘤 - 主要发生于青春期及生育期 单侧，包膜光滑，中等大小对放疗特别敏感， 5年存活率可达90%。,卵巢生殖细胞肿瘤,卵巢瘤 样病变,（非赘生性肿瘤）,特征：生育年龄卵巢增大，单侧性，直径小于5cm， 一般于2月内或解除病因后消
4、失。,一、病史 询问年龄(不同类型的卵巢肿瘤好发的年龄不一样),评估高危因素。 高危因素： 1、遗传和家族因素 （2025） 2、环境因素 如高胆固醇饮食 3、内分泌因素 如自身有其他恶性肿瘤（高2 倍）、未育、少育,转移途径,直接蔓延 腹腔种植,始基卵泡,窦前初级卵泡,初级卵母细胞,次级卵母细胞,放射冠,透明带,9个月,85天,1、症状： 良性肿瘤初期一般无症状，肿瘤增大常表现为压迫症状。 恶性肿瘤早期多无症状，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。 恶性肿瘤症状的轻重决定于： （1）肿瘤的大小，位置，侵犯邻近器官的程度； （2）肿瘤的组织学类型； （3）有无并发症。,2、体征： 妇科
5、检查： 良性肿瘤多为单侧，表面光滑，呈囊性，可活动； 恶性肿瘤多双侧，实质性、质硬，表面凹凸不平，活动差，常伴腹水。,良性肿瘤,病 史,多为生育年龄。病程长，肿块增长缓慢,多为幼女、青春期或绝经后妇女。病程短，肿块迅速增大。,良好，多无不适。如有并发症时，可产生腹痛。,多表现有腹胀和腹痛。晚期消瘦、贫血，呈现恶病质。,体 征,肿块多为单侧，囊性，表面光滑，与子宫无粘连，可活动，一般无腹水。,肿块多为双侧，实性或半实性，表面结节状凹凸不平，固定，常伴有腹水，多为血性，可能查到癌细胞。,卵巢良性肿瘤与与恶性肿瘤的区别,一般情况,恶性肿瘤,卵巢瘤样病变： 滤泡囊肿、黄体囊肿：多为单侧， 直径 5cm
6、，壁薄，2个月内自行 消失，若持续存在或增大，应考 虑为卵巢肿瘤。,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变 滤泡囊肿： 直径5cm，壁薄 黄体囊肿： 经后可缩小、消退 黄素囊肿：见于葡萄胎，葡萄胎排出 后自行消退。,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,为炎性囊块，常有 不孕或盆腔感染史， 两侧附件区形成囊 性块物，边界清或 不清，活动受限。,输卵管卵巢囊肿,子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状， 检查时肿瘤随宫 体及宫颈移动。,妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，妇检时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，HCG测定或超
7、声检查即可鉴别。,腹水：常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。,腹水患者平卧时腹部两侧突出如蛙腹,子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性 肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿 瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月 经过多、经前不规则阴道流血等。 B 超 声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断 方法，有时需剖腹探查才能确诊。,卵
8、巢恶性肿瘤的鉴别诊断,盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病 史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附 件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声 检查有助于鉴别。,结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔 内粘连性块物形成，多发生于年轻、不 孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消 瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月 经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较 高，形状不规则，界限不清，固定不 动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。B型 超声检查、 X线胃肠检查多可协助诊 断。,生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。
9、腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。,转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易 鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大 肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性 卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消 化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。 但多数病例无原发性肿瘤病史。,辅助检查,并发症,典型的症状： 突然下腹一侧剧烈疼痛， 伴恶心、呕吐，甚至休克。 多见于皮样囊肿。,破裂后常伴腹痛，恶心、呕吐，甚至腹膜炎、休克。 症状的严重程度与穿破后流人腹腔的囊液量、性质有关。,蒂扭转,恶变,感染,破裂,卵巢肿瘤的并发症,治 疗,一经确诊，应手术
10、治疗。疑为卵巢瘤样 病变， 可作短期观察。 年轻妇女应行患侧附件或卵巢肿瘤剥出术 围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切 除术。 必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤 细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液， 待体积缩小后取出。,良性肿瘤,一经确诊应手术治疗 卵巢肿瘤剥除术：年轻、未生育、肿瘤小 卵巢切除术：肿瘤较大或卵巢囊肿扭转 子宫及附件切除术：围绝经期的妇女,良性肿瘤,手术治疗 全子宫加双侧附件切除术：Ia、Ib 全子宫双侧附件加大网膜切除：Ic 肿瘤细胞减灭术：晚期II期以上 (尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径 2cm 。）,恶性肿瘤： 手术治疗配合化疗或放疗,手术为主，加用化疗、放疗
11、的综合治疗。 手术治疗 Ia、Ib：全子宫及双侧附件切除术。 I c：全子宫双侧附件加大网膜切除术。 ：肿瘤细胞减灭术（尽量切除原发 病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直 径 2cm 。）,恶性肿瘤,符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢： 临床Ia期，肿瘤分化好 肿瘤为临界恶性或低度恶性 术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤 术后有条件严密随访。,化学药物治疗：为主要的辅助治疗。 可用于预防复发，也可用于手术未 能全部切除者。 用药途径：腹腔化疗和全身化疗,化学药物治疗：为主要的辅助治疗。 常用药物：顺铂和卡铂、环磷酰胺、塞替哌、氟尿嘧啶等。多为联合应用，并以铂类药物为主药。 用药途径：腹腔化疗和全身化疗,
12、腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂l00mgm2置于生理盐水2000ml中，缓慢滴人腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达l00ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用68疗程化疗后，应行二次探查，目的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗的效应及指导以后的治疗有价值。,放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细 胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定 敏感性。,内照射是指腹腔内
13、灌注放射性核素，常用32p，可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量， 从而提高治愈率。 内照射适用于：早期病例术中肿瘤破裂 ，肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连 ，腹水或腹腔冲洗液阳性；晚期病例肿瘤已基本切净，残余灶直径2cm。32p 剂量一般为 370555 MBq(1015mCi)，置于300500ml生理盐水中，缓慢注入腹腔，32p注完后，应嘱患者多转动身体，使32p能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。,预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道I期癌局限于包膜内，5年生存率达90。,预 后,卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测
14、。 随访时间：术后1年内每月1次；第2年每3月 1次；第3年每6月1次；3年以上每年1次。 监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检 查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检 查。肿瘤标志物测定等。,随防与监测,卵巢囊肿合并妊娠较常见 ，但恶性肿瘤很少妊娠。 妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠的影响 早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产 中期妊娠时易并发蒂扭转 晚期妊娠可导致胎位异常,妊娠合并卵巢肿瘤,分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。 妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大， 并促使恶性肿瘤扩散。 妊娠合并卵巢肿瘤诊断： 早孕时妇科检查即能查得 中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超声诊断。,早
15、孕合并卵巢囊肿：妊娠3个月后进 行手术为宜 ，以免诱发流产。 妊娠晚期：等待至足月，临产后若肿 瘤阻塞产道行剖宫产，同时切除 肿瘤。 诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手 术，其处理原则同非孕期。,妊娠合并卵巢肿瘤的处理,思考题 A型题 1卵巢肿瘤最常见的并发症是 A 蒂扭转 B 破裂 C 感染 D 恶变 E 变性,某40岁妇女，右下腹肿块多年，为囊性，表面光滑，活动性大，B超提示卵巢肿瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，拒按腹部 2该妇女可能是 A 蒂扭转 B 囊肿破裂 C 囊内感染 D 恶性变 E 急性阑尾炎破裂,3该妇女最适当的治疗是 A 手术切除 B 化疗 C 手术+化疗 D 放疗 E 化疗+放疗 4该患者出院，健康指导有 A 开展防癌宣教 B 按医嘱随诊 C 术后按医嘱休息调理 D 督促患者每年接受妇科普查 E 以上都是,谢谢,你只闻到我的香水，却没看到我的汗水。 你否定我的现在，我决定我的未来！ 你嘲笑我一无所有，不配去爱，我可怜你总是等待。 你可以轻视我们的年轻，我们会证明这是谁的时代。 梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和嘲笑， 但那又怎样？ 哪怕遍体鳞伤，也要活得漂亮！,
