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1、王 加 义 中国科学院生物物理研究所,女性下生殖道感染的实验室诊断 -概念与策略,我国GTI诊治现状：“两高两低”,费用高 至少400亿元/年,复发率高 50%，1亿人次/年,治愈率低 不足60%,抗生素合理使用率低 WHO规定 30% 我国实际 6080%,阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。 R.H.Kuafman Benign Disaeses of the Vulva and Vagina. 5th.2005.,感染是不同微生物协同作用的结果,检验诊断VS临床诊断,近50%检验 结果与临床不符,TV (AV）,B
2、V （CV）,VVC (CV）,炎症 ？,临床： 分泌物正常 检验：清洁度不正常,临床： 有BV体征 检验：唾液酸苷酶 阴性,临床： 有体征 分泌物性状符合TV 检验： 未发现滴虫,临床： 有体征， 分泌物性状符合VVC 检验： 未发现真菌菌丝及芽孢,原因1 没有关注阴道微生态,阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染. RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009,阴道感染的本质.是阴道微生态失衡,阴道原籍菌(乳酸杆菌) 数量:8x107 cfu/ ml,5%,95%,
3、由细菌以及念珠菌、支原体等组成,正常育龄妇女阴道内有200种微生物,这些微生物在阴道内形成生态平衡。,阴道菌群（阴道的微生态系统）,阴道微生态的概念,阴道粘膜上皮细胞,纵切面示意图,（过路菌）,乳杆菌（原籍菌）,（条件致病菌）,是由不同种属 的宿主传来的,是其自身宿主个体对其 无免疫反应或低免疫反应， 是宿主个体固有的菌群,是由同种属不同 宿主个体传来的,产H2O2LB,真菌,VVC,TV,BV,AV,CV,原虫,厌氧,需氧,细菌,不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异,LB,CA,G,N.CA,Tr.,G,G,G,临床体征，症 状消失，病原 体消失未考虑 微生态是否恢 复正常,阴道
4、感染复发率高的主要原因 -阴道微生态未恢复！,治疗方案,疗效评价标准,2,单一消炎 杀菌很少 考虑生态 治疗,1,指 征,三个月后的复发率（%）,例 数,H2O2或乳酸正常 427 58 （13）,pH4.5 582 144 （24）,线索细胞10% 615 244 （39）,胺试验正常 624 321 （51）,未检出病原体 766 316 （41）,体征与症状消失 971 496 （51）,综合46篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、 老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。,不同治愈指标的近期复发率,全国妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 为阴道炎治
5、疗的终极目标！,原因2 没有关注混合感染,50%,50%,常见阴道感染的类型,单一感染,混合感染,单一感染、8种（50%）： AV、BV、CV、DV、TV、VVC 厌氧菌增殖 、需氧菌增值、菌群抑制,VVC+CV. VVC+BV. AV+BV. VVC+AV. VVC+TV. TV+AV. TV+BV AV+BV+VVC. AV+BV+TV . VVC+BV+TV AV+TV+VVC. AV+BV+TV+VVC,双重感染7种:,多重感染5种:,AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值 VVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+
6、厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 VVC+TV+需氧菌增值,双重感染6种,多重感染5种,其他感染,菌群失调 菌群抑制 菌群失调合并其他感染 VVC合并其他感染 VVC+BV+其他感染,共计36种 ！,1. 准确评价阴道微生态 2. 查出所有GTI感染(36种),阴道感染实验室诊断的基本要求,GTI诊断最佳诊断方案的遴选,-组合分析-形态学/功能学检查,形态学分析可发现所有致病微生物,功能学分析可鉴定这些微生物是?,全面、系统、规范、标准,全国妇产科感染协作组推荐诊断方案,+,=,微生态 病原体,21,形态学,阴道分泌物分析系统,22,为什么选预成酶、选那些预成酶？,
7、诱导酶 活性受底物浓度的调节,预成酶 不与细胞 膜、器结合,构成酶 与细胞器、 膜结合,微生物酶的分类,预成酶是微生物的致病因子,破坏宿主防御系统 如IgA蛋白酶、透明质酸酶,造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等,阴道粘膜,上皮细胞间质破坏,阴道液渗出,白带增多,黄绿色白带 泡沫状,脱羧酶,激活补体,溶血,血红素,胆绿素,GUS,大肠杆菌 GBS,毛滴虫,梭杆菌、 拟杆菌,甲酸,SNa,Cys,正常人和AV、BV患者阴道菌群分析结果,阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱,凝固酶,-葡萄糖 醛酸苷酶,唾液酸 苷酶,白细胞 酯酶,三,BV指标,炎症反应指标,AV指标（任意一项阳性）,29
8、,形态学,阴道分泌物分析系统,30,阴道分泌物分析系统VFS-M,显微图像分析系统,阴道分泌物 结果分析终端,阴道分泌物 生化分析仪,实例分析AV,实例分析,过氧化氢： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： - GUS - GADP -,分泌物性状：正常 阴道壁：正常 临床诊断:正常,过氧化氢酶： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶：- GUS - GADP -,过氧化氢： - 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶： - GUS - GADP -,孕期检查 临床检查：分泌物性状正常 无GTI临床表现 镜检：清洁度3,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：+ 白细胞酯酶：- GUS - GADP - 终诊：单纯BV,
9、分泌物性状：均匀稀薄， 鱼腥味 镜检： 线索细胞 临床诊断： BV,过氧化氢： + 唾液酸甘酶： + 白细胞酯酶： + GUS - GADP + 终诊：AV-BV,分泌物性状：灰白均匀、臭味 镜检：线索细胞 临床诊断:BV,AV的概念,AV 是由Gardner 在1965 年首次提出的诊断名称, 为一种弥漫渗出性的阴道炎症, 是以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群。,AV的症状,主要症状是阴道分泌物增多、性交痛、间 或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。检查见阴道黏膜充血, 严重者有散在出血点或溃疡; 宫颈充血, 表面有散在出血点, 严重时也可有溃疡。,AV分泌物特征,稀薄脓性、黄
10、色或黄绿色, 有时有泡沫(与TV混淆), 有异味但非鱼腥臭味, 氢氧化钾试验阴性。其分泌物中含有多量白细胞, 分泌物呈脓性。,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：+ GADP + GUS + 终诊：AV,分泌物性状：黄色、泡沫 阴道壁充血 临床诊断：TV 实验室未找到滴虫,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：+ GUS + GADP + 白细胞酯酶：+ AV-BV混合感染,分泌物性状：不典型 阴道壁充血，pH5.6 镜检：线索细胞 临床诊断：BV,1.妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要原因 2.是主要的合并感染原 3.治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）,为什么要特别关注需氧菌阴道炎？,阴道混
11、合感染的类型 (246例阴道感染),多种混合感染：VVC+BV+TV +TV 5% AV 是最常见的合并感染!,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：+ GADP - GUS + 终诊：TV-AV,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：+ 白细胞酯酶：+ GADP - GUS -,过氧化氢： + 唾液酸甘酶：- 白细胞酯酶：- GADP - GUS -,过氧化氢： + 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶 + GADP + GUS - 终诊：VVC-AV,CV的概念,胞溶性阴道病(Cytolytic vaginosis,CV)是由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴
12、道疾病。,CV的症状,外生殖器(外阴)不会受到任何侵害，阴道瘙痒、灼痛、性交痛及外阴尿痛等。在月经周期的黄体期症状会加剧。,CV分泌物特征,白色，粘稠或呈糊状（与VVC易混淆），无异味，胺试验阴性。镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）等。,过氧化氢：! 唾液酸甘酶： - 白细胞酯酶：+ GADP - GUS - 终诊：CV,分泌物性状：豆渣样 临床诊断：VVC 实验室未找到真菌,一般要求,取材部位,取材方法得当,标本量充足,及时检验,阴道分泌物样品采集一般要求,取材前24小时内应无 性交、 无盆浴 或阴道 冲洗； 48小时 内无阴 道用药,阴道后穹隆部 位
13、的分泌物。,取材前， 用一支 棉签揩 去取材 部位的 脓液， 用另一 支棉签 取材。,使厂商 配送的 棉签， 将棉签 在取材 部位旋 转并停 留20秒,使用试 剂盒套 的保存 液保存 样本。 样本在 2-8 保存不宜超过2天。,阴道分泌物测定的质量控制,开展室内质控！,建立测试项目的SOP,对方法进行验证,积极参与室间质控,制订阴道分泌物实验室质量控制指南,革兰氏阳性、阴性菌的分类,滴虫和假丝酵母菌快速识别,耐药性的识别,支原体的分型检测,致病性假丝酵母菌的分型,多重感染的病原体识别,十二五期间研究方向,在诊疗一体化的构架下，进行相关的研究，欢迎合作！,研制多功能阴道微生态评价与阴道感染诊断系统,
