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1、海南省开展“三好一满意”活动检查标准暨“提升医疗服务品质 创建人民满意医院”活动检查标准海南省卫生厅二一一年八月说 明1、本检查标准共有四大类，13项，67个指标，共1000分。2、检查结果分为四个等级：优秀900分、良好800899分、合格600799分、不合格600分。各类指标分值分配表序号类 别项目数指标数分值1服务好7243002质量好3294803医德好191204群众满意151005满意度16医院满意值 目 录第一部分 “服务好”一、普遍开展预约诊疗服务3二、优化医院门急诊流程4三、优化环境，开展便民服务5四、 推广优质护理服务6五、推进同级医疗机构检查、检验结果互认7六、深入开展
2、“志愿服务在医院”活动8七、建立健全医疗纠纷第三方调解机制，认真落实医疗投诉处理办法8第二部分 “质量好”一、落实医疗质量和医疗安全的核心制度9二、健全医疗质量管理体系11三、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理治疗13第三部分 “医德好” 17第四部分 “群众满意” 19第五部分 满意度20一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（300分）（一）普遍开展预约诊疗服务（30分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分01实施多种形式的预约诊疗服务1、设置两种以上形式（现场、专线电话、12320公益电话、互联网等）提供预约诊疗，为病人提供预约挂号服务应包括普通
3、、专科、专家门诊。（6分）2、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治医师或高级职称医师师接诊，采用预约挂号。（3分）1、查看预约诊疗形式，实际体验预约诊疗是否顺利、成功。2、实地查看并查阅登记本。02有预约诊疗工作制度和操作流程1、制定相关制度和流程，逐步提高患者预约就诊比例。（2分）2、有制度保障预约患者就诊，避免其他人员倒号。（2分）1、查阅资料，对比今年与去年同期、检查的上个月与三个月前的预约诊疗数量。2、查阅规章制度，实地查看有无“号贩子”倒号。03建立与协作医疗机构的预约转诊服务医院应建立与挂钩协作的下级医院、基层医疗机构的预约转诊服务流程，并认真实施。（4分）查阅制度
4、和记录本，重点要求对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理。04城市社区转诊预约、本地患者复诊预约（三级甲等医院）1、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%。（5分）2、本地患者复诊预约率达到50%。（4分）3、复诊病人中，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。（4分）1、查阅制度和预约门诊记录本。2、查阅预约门诊记录本。3、查阅口腔科、产前检查、术后复诊预约门诊记录本。（二）优化医院门急诊流程（40分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分05合理安排门急诊服务简化门急诊和入、出院服务流程。缩短挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间。（8分）查阅资
5、料。现场检查各窗口等候时间应当10分钟，等候人数应当10人；各诊室等候就诊人数应当5人。06推行“先诊疗，后结算”模式采用“先诊疗，后结算”方式的门诊患者占就诊患者总数的10%。（4分）现场访问病人及门诊收费处的服务流程。07各种检查项目快捷，出具结果时间及时1、超声自检查开始到出具结果时间30分钟。（4分） 2、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。（4分） 3、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。（6分） 4、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。（4分） 5、细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4
6、天。（4分） 6、术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。（4分）现场访问病人了解检查的预约期间，了解出具报告时限，查阅各检查项目科室出具结果登记时间。08检查结果查询服务提供方便快捷的检查结果查询服务。（2分）实地检查结果查询服务，医院除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。（三）优化环境，开展便民服务。（40分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分09优化门诊布局，完善管理制度，落实便民措施1、门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。2、发热门诊、肠道门诊单独开
7、设，符合院感管理相关规定。3、提供饮水、市话服务。有健康教育材料。电梯有专人看管。4、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。（共10分）任何一项不到位扣3分，扣完为止。10院内有明显、易懂的标识1、有医院建筑平面图示与引导标志。2、服务设施有预防意外的措施与警示标志。残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目。3、医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。紧急疏散通道标志醒目。4、医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。（共12分）任何一项不到位扣3分，扣完为止。11医院环境清洁、舒适、安
8、全1、就医环境清洁、舒适、安全。有洗浴间、卫生间，并保持清洁、无异味、防滑。有残疾人使用的设施。2、有适宜的停放病人用车辆的区域。3、门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。4、病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。5、病房、门诊有有应急呼叫装置。病房宜用有调节功能的病床，危重病人宜使用可随时移动的病床。6、输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。（共10分）任何一项不到位扣3分，扣完为止。12开展双休日及节假日门诊有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。（8分） 检查节假日门诊、午间、晚间门
9、诊的开展情况和出诊时间排班表。（四）推广优质护理服务。（100分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分13优质护理服务覆盖面三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病区、县级二级医院开展优质护理服务覆盖30%以上的病区。（15分） 查看优质护理服务工作开展的文件、各种规定。实地查看，询问患者、护士。14合理配备医院护士数量临床一线护士占全院护士比例95%。各病区实际护士床位比0.4:1。（15分）查看人事科、护理部相关资料。15护士收入分配与绩效考核相结合全院护士待遇公平公正，同工同酬，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。（10分）查看人事科、
10、护理部护士分配与绩效考核方案等相关资料，并随机询问相关人员。16优质护理服务任务落实1、落实责任制整体护理。（15分）2、责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。（20分）3、简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。（10分）查看相关资料，随机询问相关人员。实地查看，询问护士。17优质护理服务创新 优质护理服务特色。 ( 15分)查看相关资料，随机询问相关人员。（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。（30分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分18检查、检验结果互认工作方案 各医疗机构在加强医疗质量控
11、制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，制定工作方案，促进合理检查，降低患者就诊费用。（10分）查阅各医疗机构的相关资料。19医学检验互认项目1、临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（5分）2、临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（4分）3、临床微生物：细菌分型。（4分）4、临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，
12、涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。（4分）现场查看及查阅病历等相关资料。20医学影像互认项目1、普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。（4分）2、使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。（4分）现场查看及查阅病历等相关资料。（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。（20分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分21深入开展“志愿服务在医院”活动1、逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制。（10分）2、积极探
13、索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。（5分）3、医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次小时/年。（5分）1、制定深入开展“志愿服务在医院”活动工作方案。2、开展“志愿服务在医院”活动有新形式、新内容、新模式。3、查阅资料、统计数据。（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。（40分）编号检查项目检查要点和分值检查方法实际得分22医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度实现医疗纠纷人民调解制度县级以上医院全覆盖。（15分） 查看医院是否建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。 23认真落实医疗投诉处理工作1、二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，接待病人的投诉，程序合理，投诉管理部门职责明确，负责调查、处理，有工作记录。实行“首诉负责制”。（5分）2、投诉管理部门对一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应向投诉者告知。（5分）3、二级以上医院患者投诉的按时处理反
