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1、消化内镜治疗的临床应用,消化内镜治疗技术的临床应用,上消化道出血止血法 食管胃底静脉曲张的内镜治疗 上消化道异物取出术 消化道早癌的内镜下治疗,上消化道出血内镜止血术,概念：屈氏韧带以上部位的消化道出血称为上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠等。 目前多种内镜下治疗技术用于上消化道出血止血。多数大量出血可行内镜下止血。更常用于内镜治疗术时的辅助止血。 具体方法 表面药物喷洒法 局部注射法 温度止血法 机械止血法,表面药物喷洒法,适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。方法：将药物直接喷洒于出血处。缺点：止血持续时间较短，易于复发。 医用黏合剂 凝血酶 收敛剂 血管收缩剂：去甲肾上腺素。对
2、弥漫性或局部渗血有效。最常用。,局部注射法,用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层，注入药物达到止血目的。 常用药物 硬化剂：5鱼肝油酸钠，在出血周围多处穿刺，每点2ml，总量可达30ml。 肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶周围，注射3-4针，每针约2ml。最常用。 黏膜下注射生理盐水也可达到止血效果。,内镜下注射止血术,温度止血法,电凝法：用高频电流使组织产生热效应，导致蛋白凝固而止血。目前多用热活检钳法电凝。 除了静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。应用较广泛。 先清除血凝块，选择适当的电流强度。一般调至电极和黏膜面能产生火花有白烟雾为佳。 撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与黏
3、膜粘连，撤去时撕脱焦痂。,温度止血法,氩离子血浆凝固术（APC）：一种新型的非接触性凝固法。是一项简单易行、快捷、安全、疗效确切的内镜下治疗方法。 优点： 不接触组织，避免由于探头与组织粘连而产生撕拉现象 组织破坏深度浅 不会引起消化道穿孔 烟雾少视野清晰，治疗速度快 不产生组织碳化，有利于组织修复,温度止血法,微波凝固止血 微波产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。 冷冻止血法 冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少而达止血，但作用往往短暂。常用于其它止血方法的术前准备。 液氮：用液氮冷却金属探头到80度，探头与黏膜面接触而止血。,机械止血法,金属夹止血法
4、 用金属夹（钛夹）直接夹住出血部位。适用于动脉出血，是血管出血止血的首选方法。目前在内镜治疗中应用较广泛。对弥漫性渗血无效。 钳夹止血法,内镜下电凝止血术,内镜下电凝止血术,内镜下注射止血术,内镜下注射止血术,胃息肉治疗后钛夹止血,胃溃疡血管性出血钛夹止血,肠息肉内镜治疗后出血的止血,结肠息肉内镜治疗后迟发性出血的处理,食管平滑肌瘤EMR后钛夹止血,直肠巨大息肉EMR后血管性出血,直肠巨大息肉EMR后多处血管性出血,食管胃底静脉曲张的内镜治疗,食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS） 食管静脉曲张的结扎术（endoscopic v
5、ariceal ligation，EVL） 胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法,食管静脉曲张的硬化疗法,适应证 近期出过血，有可能手术治疗的。 肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。 已行过脾切断流术，再次出血者。 禁忌证 正在大呕血或处于休克状态。 有肝昏迷症状不能配合者。 由于出血多内镜视野不清晰。,食管静脉曲张的硬化疗法,硬化疗法的主要作用 增厚静脉管壁 静脉内血栓形成 静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化 器械、药物的选择 注射针：针头长度5mm，直径0.5mm 硬化药物：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠、95酒精。,硬化疗法的操作方法,注射部位：食管贲门连接部上方2cm 注射方法：血管旁、血管内、血管内
6、和血管旁联合注射 注射量： 1乙氧硬化醇：每条静脉45ml 5鱼肝油酸钠：每条静脉68ml 95酒精：每条静脉13ml,硬化疗法的疗效,静脉内注射 注射初期形成血栓 2周后出现肉芽组织取代血栓 3个月后逐渐机化 原静脉未见复发 静脉旁注射 静脉内无血栓形成，周围出现纤维化,食管静脉曲张的硬化疗法,食道胃底静脉曲张的硬化疗法,硬化疗法的并发症,出血 穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。 迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血。 溃疡 有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-4周内自愈。 原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。,硬化疗法的并发症,穿孔 发生率为1-2，注射过深，量过多，药物
7、反应性组织坏死。 小孔可自愈，大孔死亡率高。 狭窄 与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注射发生率高。 其他并发症 胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。,食管静脉曲张套扎术,概况和作用机制 1986年首次报道。 结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。 7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立，12周程度最重。,食管静脉曲张套扎术,结扎器分二类：单环单发，多环连发。 连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。 操作
8、方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,注意事项 结扎区域在齿状线1-5cm 结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血 每条静脉结扎1-2点即可 如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血 重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉 结扎点不要选择同一水平上,套扎术并发症,一过性吞咽困难 一般24h内缓解。 食管溃疡 95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。 曲张静脉破裂大出血 橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫止血。,EVL、EVS联合应用和时机
9、选择,重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。 EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。 EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。 推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，2周后EVS治疗。,静脉曲张的黏合剂注射术,组织黏合剂 Histoacryl，为水溶性液体，遇血立即固化，不会造成其他部位静脉栓塞。 适应证：食道和胃底静脉曲张急性出血，尤其是喷血。多用于胃底。,静脉曲张黏合剂注射术,寻找出血点 将注射针于静脉
10、出血点旁准确刺入 推注组织黏合剂混合液，紧接着推入相当于注射针内腔容量的蒸馏水 这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退针并用蒸馏水冲洗 避免静脉旁注射 组织黏合剂每次不超过0.5ml。,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,上消化道异物取出术,上消化道异物指各种原因潴留于上消化道中的外界物质。 较大异物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽哽噎感。较大和锐利的异物会对消化道黏膜造成一定损伤，严重者可致大出血或穿孔，甚至危及生命。 内镜下异物取出术具有方法简单、并发症少、成功率高、痛苦小、费用低等优点。,异物处理原则,小而光滑异物可能自行排出，观察1-2天，如不能排出，可内镜取出。 尖锐异物
11、应紧急内镜取出。 直径2cm或长度5cm的异物应尽早取出。 胃柿石、手术缝线可择期取出。 超大型尖锐异物内镜不能取出者，或风险过大者，或有穿孔并发症者，应尽早选择手术取出。,术前准备,空腹6小时以上。 X线摄片确定异物位置、大小、形态。 禁忌吞钡检查，以免影响内镜观察。 必要时可应用镇静剂。 术前备好各种取异物的器械。,异物取出的器械选择,扁平异物：活检钳、鼠齿钳。 圆形、光滑异物：取异物网篮。 长条形异物：圈套器、钳物器。 不规则形异物 尖锐异物：在内镜前端安装橡皮保护套管。 软物的取出：钳物器分次取出。 胃柿石：捣碎、激光引爆。 手术缝线：内镜手术剪刀、拆线器。,异物取出的器械,活检钳；圈
12、套器；篮式取物器；扁平钳；鳄嘴钳；三爪钳；鼠齿钳；拆线器。,异物取出方法,异物取出方法,异物取出方法,内镜下取出的异物,内镜下取出的异物,异物取出的注意事项,收紧器械，紧贴内镜，有利于异物取出。 异物取出时应避免在贲门、咽喉部等狭窄部位嵌顿。 嵌顿性异物先松动解除嵌顿后再谨慎取出，切忌强行粗暴牵拉。 异物取出后注意消化道损伤情况，及时处理。 牢记原则：量力而为，学会知难而退。,并发症及处理对策,消化道黏膜损伤 黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作过程中应小心、轻柔，切忌粗暴。出血可予药物或内镜止血，穿孔者应尽早外科手术。 继发感染 黏膜损伤部位可继发细菌感染，有剧烈疼痛、发热等表现，可予对症处理。形
13、成脓肿者可手术。,并发症病例,一患者吃鱼的时候，不小心卡了！行急诊胃镜检查，进镜到食管中上段，可见鱼刺陷入食管壁内。器械辅助下拔鱼刺，鱼刺拔出后，即刻大出血，经积极抢救无效死亡！ 尸检后发现，鱼刺刚好扎在主动脉弓上，所以鱼刺拔除后，引起大出血！ 从中得到的教训：拔鱼刺有风险，要注意观察鱼刺的位置及嵌入食管的情况，然后再判断是否内镜下拔除。,我们取出的食管异物,一例食管异物的取出,未能取出的胃内异物,消化道早癌的内镜下治疗方法,内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），内镜黏膜分片切除术 (endoscopic piecemeal mucosal res
14、ection，EPMR) 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） 烧灼疗法：激光照射、热探头、APC等,EMR及ESD发展简史,1984年，日本首先应用高频电和圈套器施行第一例EMR治疗。 1992年，日本人又将透明帽吸引式 EMR （EMRC法）应用于临床。 1997年，结扎式EMR（EMRL法）开始应用。 90年代末，ESD在日本首先开发并用于临床。,EMR与ESD的适应证,适应证 早期胃癌、食管癌、大肠癌 黏膜下肿瘤 Barrett食管 直肠类癌 大肠巨大平坦型息肉。直径2cm的ESD。,EMR与ESD的禁忌证,禁忌证 已侵犯深部的消
15、化道癌 多发早期癌 有淋巴结转移可能的早期癌和远处转移的消化道癌,内镜下黏膜切除术（EMR）,方法 大块活检法：双腔镜。 透明帽吸引式EMR（EMRC法） 结扎式EMR（EMRL法）,单腔内镜法EMR,标记、注射、圈套、收紧、通电、切断、回收、缩小创面,双腔内镜法EMR,透明帽吸引法EMR,透明帽吸引法EMR,我们的EMR-C法,食管平滑肌瘤EMR,食管平滑肌瘤EMR（病理证实）,食管平滑肌瘤EMR,食管平滑肌瘤EMR,食管恶性间质瘤EMR,直肠息肉EMR,结肠巨大息肉的EPMR,胃窦高级别上皮内瘤变EMR（透明帽法）,内镜黏膜下剥离术（ESD）方法,染色 标记（marking） 黏膜下注射
16、沿标记切开 切圆 剥离 切除病变 创面处理 取出标本、固定送检,内镜黏膜下剥离术（ESD）,食管环周病变的ESD,食管巨大间质瘤的ESD,EMR与ESD的并发症及处理,出血 EMR术中发生出血，可合理选择局部喷洒、注射、电凝及钛夹等止血方法。 ESD治疗过程中几乎不可避免会有出血现象，需用IT刀等及时直接电凝止血，较粗血管用热活检钳电凝止血，无效时用金属夹，但不主张常规使用，影响后续操作。 穿孔 ESD较EMR易于发生穿孔。大多数穿孔能用钛夹封闭裂口。无效者需考虑手术治疗。,胃ESD后的穿孔处理,胃平滑肌瘤ESD后的穿孔处理,教学要求,掌握各种内镜下治疗术的适应证、禁忌证。 了解各种内镜下治疗术的原理。 熟悉各种内镜下治疗术的操作方法和注意事项。 掌握内镜治疗术的并发症及处理原则。,
