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1、糖尿病教学查房,病例基本资料,杨颖武，男，52岁，本科毕业，75公斤身高175cm。 因“口干、多饮、消瘦二年，加重一周”于2014-1-3以糖尿病入院。,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,一、定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,二、糖尿病病因学分类,1型糖尿病 免疫介导糖尿病 典型 LADA 特发性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病
2、,糖尿病病因及发病机制,单卵双胞发生糖尿病一致率可达50%， 而父母到子女垂直传递率很低。,遗传因素,单卵双胞发生糖尿病 一致率可达90%，双亲 中1人患病，子女危险 度5-10%。,环境因素,自身免疫,病毒感染 化学物质 饮食因素,胰岛细胞自身抗体， ICA，IAA，GAD IA2/IA2等,肥胖（中心性肥胖） 高热量饮食 体力活动减少,1型糖尿病,2型糖尿病,各类型糖尿病特点,1型糖尿病,胰岛细 胞破坏或 功能缺失 导致胰岛 素绝对缺 乏所引起 糖尿病,2型糖尿病,胰岛素抵 抗为主伴 胰岛细 胞功能缺 陷，或者 胰岛细 胞功能缺 陷为主伴 胰岛素抵 抗。,单基因缺陷性糖尿病,MODY,线粒
3、体糖尿病,常染色体显性遗传，有3代（或）以上家系遗传史； 起病年龄早，家族 中至少1人小于25岁； 确诊糖尿病后至少 2年不需胰岛素治疗。,母系遗传； 神经性耳聋 不典型2型糖尿病； 起病2年左右过渡到胰岛素治疗； 可伴有其他 神经、肌肉 表现。,妊娠糖尿病,指妊娠期 间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病合并妊娠者不包括在内。,胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,三、实验室检查,尿糖测定 血糖测定 是诊断DM重要依据，氧化酶法 静脉血浆测定：3.96.0mmol/L 便携式血糖仪,葡萄糖耐量试验 OGTT IVGTT 糖化血红蛋白A1 HbA1C，可
4、反映取血前812周血糖的总水平，约36%,实验室检查,血浆胰岛素、C-肽测定 血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/L C肽 正常为400pmol/L,实验室检查,实验室检查,其他 血脂、血压、肾功能、电解质等,四、临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症,代谢紊乱症候群,1型与2型糖尿病的临床表现,多30岁，12-14岁 多40岁，60-65岁 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 多正常或消瘦 多超重或肥胖 常典型 不典型或无症状 酮症倾向大 酮症倾向小，50岁以上 易发生酮症酸中毒 易发生非酮症性高渗性昏迷,35%-40%， 主要死因 5%-10% 较少 70%，主要死因 较少 较多 低下或缺乏
5、 峰值延迟或不足 依赖外源性胰岛素生存 生存不依赖胰岛素， 对胰岛素敏感 应用时对胰岛素抵抗 （30%-40%）,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼底其他病变 糖尿病足,大血管病变,主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-1
6、99ug/min 4期：临床肾病 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,神经病变,机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。 病变部位 中枢神经 周围神经 感觉异常 运动神经受累 自主神经,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节
7、或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,五、糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,六、治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症
8、。 方案：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量 计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）105 计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,体重指数（BMI）,BMI=体重（公斤）除以身高（米）平方。 BMI在18.5-24.9时属正常范围 BMI大于25 为超重 BMI大于30为肥胖,看看您应该选择哪个级别？,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,第三步：合
9、理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 制定运动计划、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件 注意安全,控制血糖,药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,适应症 无急性并发症 T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 胰岛素每日用量20-30/
10、U 对胰岛素抗药性或不敏感 禁忌症（加重胰岛功能的耗竭） 胰岛功能几乎完全丧失的2型糖尿病 青少年起病的1型糖尿病患者,】,种类 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲 副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等,磺脲类口服降糖药,与药物相互作用 增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平 B受体阻滞剂 降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素,口服药物治疗 磺脲类口服降糖药,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 6
11、0mg、120mg （ D 苯丙氨酸衍生物） ,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗 双胍类,机制 提高外周组织对糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解，降低HGO 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 适应症 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者,口服药物治疗 双胍类,常用药 二甲双胍 副作用 胃肠道反应，乳酸酸中毒,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理。 注意事项 服用方法: 应与
12、第一口饭一同嚼服。,口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD）,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 代表药 罗格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮,口服降糖药应用注意事项,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制 继发性糖尿病,胰岛素治疗 适应症,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素
13、的分类（按作用时间）,诺和灵R 生物合成人胰岛素 可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,49,起始作用时间:1.5小时 最大作用时间:4-12小时 作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),50,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小
14、时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R 由可溶性人胰岛素（短效）30%，低精蛋白锌人胰岛素（中效）70混合而成 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,51,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R 短效R和中效N各占50%。 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,52,诺和锐 人胰岛素
15、类似物 无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟 最大作用时间:30分钟 作用持续时间:3-5小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,53,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效 二次/日 预混（30R；50R） 胰岛素泵持续胰岛素输注,胰
