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1、急性卒中的救治规范 The Emergency Care of Stroke,刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心,卒中是 “脑发作（Brain Attack）” 脑发作是急症 “时间就是大脑”,卒中就是急症!,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫 急诊 服务,ER 卒中小组,激活 (15 分钟),转运时的 神经保护 药物,脑影像,给药 治疗卒中 鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,卒中生存链（7Ds),Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,
2、紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,EMS 反应,EMS 反应: 卒中综合征,偏瘫/偏瘫 感觉丧失(如视野缺损) 复视 失语 共济失调 头痛,眼球震颤、眩晕 吞咽困难、构音不良 呕吐 Horner氏征 意识障碍,辛辛纳提院前卒中评分,面部无力 (让病人示齿和微笑） 上肢坠落 (让病人伸直上肢、掌心向下、闭眼） 言语 (让病人说一句话）,发现异常.,面部无力,4 3 2 1,上肢平举,EMS 反应: 生命体征,气道 - 下列情况插管: 昏迷 通
3、气不足 吸入危险 呼吸 - 氧饱和度 - 使通气保持正常 循环 - 开放静脉通道, Ringer氏液或生理盐水，不 输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗低血压/脱水和发热,EMS 反应: 神经状况*,如意识障碍评价Glasgow昏迷评分 上下肢无力, 单侧或双侧 面瘫或凝视分离 言语清晰度或准确度 偏盲或明显感觉障碍 症状是改善还是恶化? 癫痫、创伤或颈强直的证据? *这些评价最多要求2分钟,EMS 反应: 准备转运 (1),应该: 卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱因素) 立即转运的固定 通知卒中单元/ER的接诊小组,EMS 反应: 准备转运
4、 (2),不应该做: 对可疑病例不优先 不必要的镇静 降低血压 延误转移到卒中中心 输入葡萄糖(除非有低血糖) 允许低氧和通气不足 允许有低血压 给大量液体 忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们,急诊卒中评价目的,证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。 确定是否采用溶栓治疗。 识别急性内科和神经科并发症。 确定血管分布和病因线索。,Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24,诊断,伴发病 如糖尿病、癫痫、高血压,实验室检查,病人评价,CT 扫描,Doppler 超声,观察有无并发症 如.栓塞, 肺炎,治疗,监测神经和 心血管情况,ER 处理: 方
5、法 (1),诊断,实验室检查,监测神经 和 心血管 情况,病人评价,观察 呼吸 肺炎 水 喂养/吞咽 栓塞 深静脉血栓 尿路感染 褥疮 败血病,治疗 补液 (不含糖), 1.5-2 I/day 胰岛素 (如葡萄糖） 12 mmol/I 抗高血压药 (除外) 肝素 (如有高 DVT危险) 氧饱和度低时吸氧 体温升高降温 有感染时抗感染 合适的病人 rt-PA溶栓 有严重并发症的人转到重症监护,伴发病 糖尿病 高血压 癫痫 抗利尿激素分泌不当综合征 心衰,ER 处理: 方法 (2),CT扫描,Doppler 超声,急性卒中流程,发现 派遣 转运 进医院大门,ER 措施: 病史,询问 EMS, 家属
6、: 发病时间? 症状进展? 伴发病/药物? 症状波动? 最近手术/外伤?,ER 措施: 鉴别诊断,晕厥 有 Todd麻痹的局灶癫痫 偏头痛 低血糖 癔病 中毒,蛛网膜下腔出血 神经感染 肿瘤 脑外伤 多发性硬化 周围性眩晕,疑似急性缺血性卒中的评价,所有病人 脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI） 心电图 血糖 血电解质 肾功能检查 全血细胞计数，包括血小板计数 凝血时间（PT）/国际标准化率（INR） 活化部分凝血酶原时间（APTT）,选择性病人 肝功能检查 毒物筛查 血酒精测定 妊娠试验 氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症） 腰穿（如果怀疑SAH，且CT未发现血） 脑电图（怀疑癫痫）,
7、ER 措施: 实验室检查,Hb, Hcr, thromb, leuc gluc, CRP, SR, CK, CK-MB, creat APTT, TT-SPA/INR 电解质, 渗透压 尿液分析 CSF,ER 措施: 重要功能,检查心脏功能: 需要时连续 BP 需要时连续ECG 入院胸部 x-线 监测体温: ( 37.5C降温) 监测血气/pH: (保持 pCO2 4.0 kPa),ER 措施: 立即静脉治疗,呕吐: 止吐 高血糖 (血糖 12 mmol/l): 胰岛素 极高 BP (收缩压 220, 舒张压 130 mm Hg): 使用短效降压药 激越: 短效镇静药,影像,多模式CT：梗死大
8、小、损害进展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT) 多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DWI) 灌注加权像(PWI) 梯度回波像(GRE) 数字减影血管造影（DSA)：再通分级 双功能超声 经颅多普勒(TCD)：动脉血流量 单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSF,影像检查：4P,脑实质,半暗带,灌注,血管,ER 措施: 超声波检查,熟练技术可以发现: 颈动脉狭窄及闭塞 MCA狭窄及闭塞 椎基底动脉闭塞 颅外夹层,ER 措施: CT 检查 (1),寻找: 出血证据 高密度(= MCA闭塞) 早期梗死征象,ER 措施: CT 检查 (2),早期梗死征象: 灰白质
9、低密度阴影 脑沟模糊 底节模糊 岛带消失,CT,Does This Scan Show?,Scan A,Scan A,What Pathology Does This Scan Show?,Hypodense area: Ischemic area with edema, swelling Indicates 3 hours old No fibrinolytics!,Left,Right,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,(White areas indi
10、cate hyperdensity = blood) Large left frontal intracerebral hemorrhage. Intraventricular bleeding is also present No fibrinolytics!,Left,Right,What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,Acute subarachnoid hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) image
11、s Blood visible in ventricles and multiple areas on surface of brain,fMRI,ER 措施: 急诊血管造影指征,下列情况DSA, MRA or CT血管造影: 怀疑SAH 怀疑动脉夹层或脑静脉血栓 严重/进行性基底动脉症状,无,有,2 4 7 9 11 12,Min,北京天坛医院卒中急诊策略,常规平扫CT 影像检查结束 脑内出血 CT灌注成像检查 CT灌注图像处理分析 CTA检查 CTA图像重建 CTA图像分析 初步影像诊断意见 进一步意见 打印胶片和报告,ER 措施: 抗凝,进行性非出血性卒中 心源性栓塞 频繁 TIA史 高
12、度症状性颈动脉狭窄 脑静脉血栓 主动脉夹层 NB. This list describes current clinical practice, not evidence-based medicine,ER P措施: 溶栓适应征*,急性缺血性卒中 年龄 80, 以前生活自理 发病 3 h CT 正常或梗死证据，无出血 SSS评分 12-50/58 知情同意 *Pending European health authorities approval,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症
13、状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺,既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数100000mm3 血糖50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球） 患者
14、及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,静脉溶栓（IVT）,0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完 收住ICU或卒中单元进行监测 神经系统检查评估：r-tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描 测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时 若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平 若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静
15、脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠 若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min 延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管,急性缺血性卒中,TTP,CBV,“Penumbragram”,3,Reperfusion & Neuroprotection,治疗前,治疗后,Reperfusion,再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年 NINDS试验,标准再灌注的管理 SITS-MOST,扩大再灌注策略,再
16、灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年 NINDS试验,标准再灌注的管理 SITS-MOST,扩大再灌注策略,再灌注时代的划分,扩大再灌注治疗的策略,扩大传统静脉tPA的时间窗 使用新型溶栓剂 糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 联合药物策略,动脉内途径 动脉内溶栓 动静脉联合策略,血管内机械治疗 血管内血栓取出 闭塞物质的机械破碎 增强溶栓 药物和血管内机械策略的联合,通过多模式影像策略 扩大时间窗 多模式MRI 多模式CT,SITS-MOST,ECASS III,03 hours,34.5 hours,SITS-MOST, www.acutestroke.org Wahlgre
