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1、 宜阳县基本医疗服务 综合支付制度改革简介 二0一四年四月二十五日目 录 改革背景 主要做法 取得成绩 问题对策改革背景医药费用快速增长，新农合基金出现透支风险。重经济效益，轻医疗质量,医疗纠纷不断发生。 探索历程 第一阶段： 2009.072010.10 临床路径+单病种限价付费 结果：推行受阻 原因：单一的支付方式改革第二阶段： 2010.102011.4 综合支付制度改革 结果：纳入率低 变异率高 原因：医生的积极性不高 第三阶段： 2011.05至今 省厅领导重视 专家技术支持 逐步完善 全省推广探索历程目前，按病种付费覆盖全省所有县级公立医院。据卫生厅统计，2013年全省县级公立医院
2、实施按病种付费患者30余万例，共发生医疗费用13.72亿元，次均住院费用比同病种按项目付费降低10%，药占比降低至16%，为新农合节余资金2.5个亿。主要做法1创新理念，积极探索综合支付制度是以质量管理为基础，以购买服务为手段，以绩效合约为核心，对提供基本医疗服务的质量、费用、绩效进行动态监管、多级审核和综合验证，形成保障质量改善和资金有效支付的一种新制度。主要做法1创新理念，积极探索坚持的原则“政府主导、质量优先、绩效激励、安全有效” 。改革的目标 “医院降低成本，医生获得合理收益，患者获得优质价廉服务，医保资金发挥最大效益” 。质量管理体系购买服务分组分类支付综合监管 质量机制效率公平内部
3、质量控制与持续改进资格准入、质量标准、绩效合同管理分类支付、资金支付优化同业监管、第三方监督等 信息系统 医患信息对称主要做法1 创新理念，积极探索主要做法1创新理念，积极探索上述设计，可以概括为五个方面：一是强化质量控制二是开展购买服务三是严格绩效支付四是实施综合监管五是完善信息系统 试点单位启动会签订服务合同县医院优化临床路径研讨会主要做法2 持续改进，不断完善1、创新模式，分类分组 A路径针对疾病的主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要诊断治疗的状态 B路径针对有较严重合并症，需要进行相应治疗的状态 C路径病情严重、复杂，无法按照A/B路径执行，诊疗方案需要做较大调整的状态主要
4、做法2 持续改进，不断完善1、创新模式，分类分组按照大数法则，规定了A/B/C路径的控制比例：医院为单位，A路径大于70%；B路径小于20%；C路径小于10%各单位可根据科室实际，进行调整，如外科、妇产科A路径比例可较高，内科则可较低。主要做法2 持续改进，不断完善2、严格程序，优化路径 各单位在县级版路径的基础上，进行细化、优化，形成诊疗计划表单，明确检查项目、用药品名、剂性、剂量、规格 卫生局规定了路径优化质量标准：按照规范，严格纳入标准、退出标准、初原标准、设定必选项目、可选项目、住院天数等 严格路径优化程序：科院局省主要做法2持续改进，不断完善2、严格程序，优化路径制定护理版临床路径制
5、定病友版临床路径制定麻醉科临床路径主要做法2 持续改进，不断完善 3、调整价格，完善政策在省厅、发改委支持下，我们开展了谈判定价，以确定A/B路径价格，实行定价收费，定额支付；C路径按实际费用结算，按政策比例控制；根据实施情况，每半年到一年，对部分病种价格进行一次调整。主要做法2 持续改进，不断完善3、调整价格，完善政策政府下文，规范改革。要求凡符合第一诊断的病例，必须100%纳入临床路径管理；对ABC路径如何跳转、退出权限、程序进行了严格规定制定优惠措施，鼓励医务人员参与改革对一日清单、结算单据等予以明确 制定的相关文件制定的相关文件主要做法2 持续改进，不断完善 4、强化监督，制度保障多方
6、监管同业监管、行政监管、第三方监管完善质量控制体系。卫生局下发质量控制体系指南，成立质控专家组，开展质控管理各单位完善质控体系，设立质控办和首席质控员制度，开展三级质量控制主要做法2 持续改进，不断完善县卫生局制定了综合支付制度改革绩效考核管理办法各单位制定绩效考核实施细则，完善绩效分配制度，将绩效考核与绩效分配挂钩，奖惩兑现。建立绩效考核结果公示制度主要做法2 持续改进，不断完善5、开发系统，信息管理 在省厅的指导下，以电子病历系统为基础，投入300余万元，开发出了综合支付制度改革计算机管理软件。 把诊断与纳入、医嘱执行与变更、路径跳转与审核、信息统计与公示等关键节点，通过计算机技术，实现了
7、严格的控制。 达到实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效的目的 主要做法5 信息系统 建立健全信息系统，提高信息化管理水平 截至2013年12月，全县实施综合支付制度改革的机构达24个，县级覆盖病种196个。初步成效1 覆盖率逐步提高全县病种覆盖情况（个）初步成效1 覆盖率逐步提高路径分组比例初步成效1 覆盖率逐步提高初步成效1 覆盖率逐步提高2014年03月02日16:43:12初步成效2 医疗质量持续提升051015202530352009年 2010年 2011年 2012年抗生素使用率二联及以上抗生素使用率激素使用率盐镇乡卫生院抗生素使用情况初步成效2 医疗质量持续提升手术名称 临床路
8、径实施前后 围手术期抗菌药物应用时间及频次 药物种类甲状腺手术 前 3天 1种后 0 0成人疝手术 前 3天 1种后 0天 0种卵巢囊肿手术 前 7天 1种后 2天 1种初步成效2 医疗质量持续提升初步成效2 医疗质量持续提升初步成效2 医疗质量持续提升0500001000001500002000002500002010年 2011年 2012年门诊住院人次变化住院人次门诊人次初步成效2 医疗质量持续提升初步成效2 医疗质量持续提升初步成效2 医疗质量持续提升初步成效3 模式转变，结余合理 次均费用变化初步成效3 模式转变，结余合理050010001500200025002009年 2010年
9、 2011年 2012年县级县乡医护人员月工资变化（元）初步成效3 模式转变，结余合理县医院职工月工资变化（元）初步成效4 群众满意度提高初步成效4 群众满意度提高初步成效5 各方关注，经验传播 原国家卫生部五位部长批示 国务院医改办多次调研 多伦多大学、杜克大学等国际专家肯定 北京大学独立评估给予高度评价 世界卫生组织、世行、DFID、湄公河流域国家高层考察团考察 全国性支付制度改革会议重点推介 河南省专题现场会召开 国家公立医院改革督导被评为先进单位问题与对策 改革还存在许多问题，突出表现在：病种分组分类的方法还较粗糙临床路径循证管理方法有待改进信息化管理水平有待提高成本核算工作亟待跟进等问题与对策 下一步，我们不断汲取先进地区经验，从深度、广度和精细化方面下功夫，进一步深化综合支付制度改革工作；同时积极探按床日付费、按人头付费、按服务单元付费模式，不断扩大改革的影响面和影响力，加快推进公立医院综合改革步伐。敬请批评指正！
