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1、托拉塞米的临床应用,托拉塞米作用机制（四点）,参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社, 2011,第17版.,通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。,抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂,作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。,抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有
2、扩血管作用，增加肾皮质深部的血流 量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。,拮抗醛固酮作用,促进肾远曲小管对Na+、水重吸收， 加重水钠潴留促使K分泌增加 促使心肌释放去甲肾上腺素， 阻断心肌对儿茶酚胺摄取， 加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作 用,参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药志,2006,15(20):1787-1788.,泽通药物代谢较呋塞米更具优势,参考文献：李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.,利尿剂在抗心衰治疗中的地位,利尿剂是成功治疗心衰的基石 利尿剂是减轻心衰症状最快的药物 治疗心衰药物中唯一能
3、够控制体液潴留的药物 利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能,参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.,泽通有效改善血流动力学参数,结论：泽通可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(P0.05),文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270.,方法：心功能IIIV级患者数80例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续2周，观察心衰患者血液流变学参数,托拉塞米治疗心衰临床观察,方法：IIIIV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d，F
4、=40 mg/d，疗程7天。,结论：泽通利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P0.05)。,参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.,方法： 级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40 mg/d、n=527；疗程12月,Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study,RR=51.5%,RR=59.7%,RR=65.8%,RR=55.1%,RR=23.0%,结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益
5、大于呋塞米,Juan Cosn .Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study .The European Journal of Heart Failure 4 (2002) 507513,托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察,方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾,参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.,结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P0.05),参考文献：李琪.托拉塞米治疗
6、小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.,结论：泽通利尿的同时对血钾影响小，低钾发生率明显较呋塞米低(P0.05),方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾,托拉塞米治疗肝硬化腹水,方法：肝硬化腹水患者80 例，随机2组，托拉塞米组：20mg/次，静脉推注，1 次/d。呋塞米组：40mg/次，静脉推注，1次/d。,结论：托拉塞米与呋塞米在剂量1：2情况下，利尿效果与呋塞米疗效相当，血钾浓度和肾功能并未异常，表明托拉塞米强效利尿效果和良好的安全性。,托拉塞米辅助甘露醇脱水治疗脑水肿,甘露醇在提高血浆渗透压的同时，在血
7、脑屏障破坏的挫伤灶区脱水剂从血管内流到病区脑组织内，反而加重病区脑水肿。,颅脑损伤在发病早期即可继发明显脑水肿，因此控制ICP是改善病人预后的关键。临床上主要依靠甘露醇脱水降低颅内压,甘露醇的脱水作用存在明显的反跳现象，且易诱发急性肾功能不全、电解质紊乱、心功能不全等并发症。,不同剂量甘露醇治疗脑水肿致肾损害的比较,研究方法: 120例急性脑水肿患者随机2组，所有患者均给予常规治疗, 半量组20%甘露醇125ml，静脉滴注,24次/d ,全量组20%甘露醇250ml静脉滴注, 24次/d ,均以14d为一疗程, 观察指标：治疗后第 3、5、7天分别监测血肌酐、尿素氮,徐红辉.不同剂量甘露醇治疗
8、脑水肿致肾损伤的比较.临床医学J,2009,29(7):26-27.,结论：两组不同剂量的甘露醇在5th出现肾功能异常(P0.05)，7th出现显著性差异(p0.01)，14th后显效率无显著性的差异，死亡率上升。,结论：托拉塞米联合小剂量甘露醇治疗脑水肿，可减少甘露醇的用量， 增强疗效，可使电解质紊乱、心肾功能异常等并发症明显减少。,托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于速尿,结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓水肿复发时间，降低患者住院费用(P0.05)。,方法： 级心衰患者60例随机2组，T=20mg/d，F=40 mg/d，疗程4周,参考文献：高英.托拉塞米治疗慢性心力
9、衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):683-684.,托拉塞米利尿辅助铂类药物化疗，降低肾毒性,化疗当日输液时间至少长于20小时，水化需维持平均尿量大于100mL/h，24h尿量大于2500-3000mL。 夜间停止水化导致尿液中出现粉红色沉淀，造成肾损伤。,利尿强度大，对电解质影响小 利尿时间持久，对肾功能影响小,托拉塞米利尿强度是速尿1-2倍，排钾强度大大弱于速尿； 作用时间5-8h，比甘露醇和速尿利尿时间持久；以肝脏代谢，避免甘露醇和速尿经肾脏代谢引起的渗透性肾病和高尿酸，故临床使用托拉塞米更安全。,托拉塞米良好的量效关系,方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10m
10、g、20mg、40mg、80mg，分段收集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。,结论：托拉塞米在10mg-80mg之间有比较好的量效关系,参考文献：李学宁.托拉塞米耐受性和利尿作用的研究.中国临床药理学杂志J,2002,18(1):61-65.,泽通用法用量,从未使用过利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知对本品是否敏感，故起始剂量从10mg使用，根据患者对本品的敏感度及治疗目标需要逐渐加量。 已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米剂量以呋塞米剂量的半量（呋塞米100mg托拉塞米50mg，）作为临床起始剂量，在此基础上根据临床治疗需要逐渐增加托拉塞米剂量。,药物的不良反应及处理措施,高剂量
11、（80mg) 偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。,剂量40mg 观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生理盐水500ml静滴：1.浓度不过高（浓度小于0.3%）；2.滴数不过快（6080滴/分）,药物相互作用,本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应 本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用 降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用 加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用 高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性 不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖,若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路 径输注以免药物之间相互作用,总 结,托拉塞米特点 利尿强度为速尿的1-2倍（同等剂量） 轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57% 肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸 托拉塞米适合的患者 伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者 肝硬化腹水、肿瘤患者水化治疗 急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者,
