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1、前 言 1、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA 抗_HBc_IgM 2、转氨酶绝对恢复正常 3、胆红素绝对恢复正常 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐 好转,二 治疗思路 1、中西医结合以中医为主 2、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗 原则） 3、病原学治疗与免疫学治疗,三 选题目的 1乙肝的高发性（10%）：以青少年为多 2难治性：病情反复 、 病人乱投医 相信广告 3危害性：长期病毒携带 具有传染性 肝硬化 肝癌,提 要,慢性乙肝的系统回顾 慢性乙肝治疗的临床研究 乙肝病人的自我保健,乙型病毒性肝炎系统四顾,（1
2、）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒 HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性,HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒复制主体 HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）,1）HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒
3、侵入，但对不同亚型病毒仍可感染,2）HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc 标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期 IgG型抗-HBc是过去感染的标志,HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测 HBcAg阳性表示HBV复制 （通常只检测二对半）,3）HBeAg、抗-HBe HBeAg阳性是HBV活动性复制和传染性重要指标 抗-HBe紧接着HBeAg的消失而出现于血液中，表示病毒复制已减少，传染性降低,（2）慢性乙肝的临床诊断 1）慢性迁延性乙型肝炎 病程超过半年 病情较轻，可有肝区痛和乏力等 轻度肝功能损害或ALT升高 肝活检符合迁肝的改变 不具备慢性活动性肝炎条件,
4、2）慢性活动性乙型肝炎 病程超过半年 症状明显，肝肿大，质中硬 可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大 ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高,（3）慢性乙肝的病原学诊断 1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg DNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染 2）抗-HBc-IgM阳性。 3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志 4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制,（4）慢性乙肝的肝功能诊断 1）酶学诊断ALT（血清谷丙转氨酶）
5、又 称GPT升高为肝损害标志。AST （GOT）升高 2）蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素：CCFT脑磷脂胆固 醇絮状试验、TTT（麝香草酚浊度试验） ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高 蛋白比值下降或倒置：A/G,3）色素代谢功能检测诊断 胆红素（BIL）定量升高 黄疸指数升高 凡登白试验阳性（胆红素定性试验）,(5）慢性乙肝治疗原则 住院标准：胆红素升高、转氨酶升 高，或凝血酶原时间延长者 定期复查血清学，肝功能 休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等 护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维C等 干扰素的应用等,2、中医辨证治疗,中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针
6、对性；对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效；其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但HBsAg、HBeAg阳性转阴率不一定高，因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物,对于腹水的病人，常用中西医结合的方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常用已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉1.5克3克，麝香少许敷脐，每日敷贴
7、1h，亦可用芒硝6克，麝香少许敷脐部，每日3h，可使药性渗入体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用,由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20100克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克、白茅根60克、另加云南白药3-6克，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10克、郁金15克,5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重,慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏 感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节、病毒变异和病毒复制，因此 抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中
8、心环节，临床常选用以下药物治疗,5.1 -干扰素（IfN-）IfN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，常用量为36Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用612个月，疗效为30%50%的病例获完全或部分应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高,关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；病程在57年内；肝功能ALT在100200u/L左右；HBeAg阳性，HBV-DNA阳性 根据第七届国际病毒性肝炎会议（1990年）讨论指出，-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe阳性者无效,5.2
9、 胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IfN-合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟，增加IfN-，IfN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效,5.3 单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP为抑制HBV-DNA的药物，其抗病毒作用较强，有报导15例HBeA
10、g阳性的慢活肝，用Ara-AMP治疗，结果10例DNA-P阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有人报导，Ara-AMP与T1同时应用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天为一疗程，依据病情可连用3个疗程，每日配合肌注Ta11230mg，3个月后HBeAg阴转率为56.3%63.2%，HBV-DNA阴转率为50%60%，未见严重的毒副作用。Ara-AMP疗效与IfN-相似,5.4拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体，每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降102103倍，治疗过程中HBV-DNA抑制率达87%，39%的病人HBeAg转为抗-HBe
11、，72%的患者ALT下降，长期应用有耐药现象。干扰素和拉米夫定联合治疗的疗效尚在评估中,6、中成药及其提取药物,6.1以叶下珠为主药的制剂有肝康，叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%，35% 也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。体外试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用 其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用,6.2 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐,是强力宁的换代产品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg 间隔递减 具有较好地减轻症状,降黄、降酶的效果 但对肝炎病毒作用甚微,乙肝病人的自我保健,1、休息：主动休息-在不太累的情况下就要健康充电-休息；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力 2、不能熬夜-有效的睡眠能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官的生理功能,3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水 果，适量的蛋白质，控制脂肪的慑入 4、禁酒：酒不能喝，万万不能喝酒损害 肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化,
