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1、提高护理临床思维能力 规避医疗意外,luyixin,学习内容,1 医疗意外的释义 2 医疗意外表现形式 3 医疗意外基本特征 4 护理环节医疗意外 5 医疗意外与医疗事故的区别 6 医疗意外与医疗过失的界限,7 案例分析 8 医疗意外是引发基层医患纠纷的重点 9 基层医疗机构怎样规避医疗意外引发的风险 10 就“过敏性休克”看护士临床思维能力 11 总结经验与教训,1.医疗意外的释意,医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中， 由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和 防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。 在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因 和特殊
2、病种结合在一起而突发的，而医务人员根据当时的 情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良 后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不 具有直接的因果关系。,因此， 医疗意外不属于医疗损害， 医疗机构也不承担赔偿责任。,2、医疗意外表现形式,疾病危重，急需手术，手术无误，但术中死亡或术后出现严重后遗症者。 药物过敏试验为正常或未规定做过敏试验的药物，引起过敏反应者。 病员在诊疗过程中突然发生栓塞、猝死等意外情况，来不及抢救者。,病员属特异性体质，虽然术前知道或术后发现，但为目前医学技术所难以解决而出现不良后果者。 应用新技术、新药物之前作了充分的技术准备，执行了请示报告制度，向病
3、员家属说明了情况并征得其签字同意，仍发生意外者。 无过错输血造成的不良后果 因不可抗力造成不良后果,3医疗意外的几个显著特点,不良后果发生在诊疗护理工作中 客观存在性 发生具有偶然性 损害后果具有严重性，是医务人员难以预料和防范的，或不能抗拒的原因引起的。,“难以预料”是指医务人员根据当时的情况，对可能会产生的病员死亡、残废或功能障碍的不良后果无法预见。 “难以防范”是指对可能会发生病员死亡、残废或功能障碍等不良后果，医务人员无法避免（或称抗拒）其发生。,4、护理环节医疗意外 （医疗意外偏爱哪些病员 ）,病员的特异体质 小儿科疾病，常可出现无法预测的病情变化，突然恶化，最后导致死亡。 某些疾病
4、的诊断、治疗措施中，常伴有不同程度的危险性。 各种内窥镜的检查，虽按正确技术操作进行，也难免发生不良后果。 病人的不依从性,5医疗意外与医疗事故的区别,由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故； 由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。,6医疗意外与医疗过失的界限,二者相似点是：医务人员对不良后果的发生没有 预见； 二者的区别是：医疗意外医务人员对不良后果的 发生按照当时的实际情况是难以 预料的，疏忽大意的过失医务人 员对不良后果的发生应当预见而 没有预见。,7医疗意外案例分析,案例一： 一、案情简介 1999年4月13日凌晨6点，患者时某来
5、到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。,7医疗意外案例分析,案例一： 二、法院判决结果： 患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50的责任。一审判决卫生院赔偿原告209 460
6、元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。,7医疗意外案例分析,案例一： 三、法院判决的依据 本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。,7医疗意外案例分析,对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。 由于医患双方均无过错，根据民法通则第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况
7、，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。,7医疗意外案例分析,案例二： 一、案情简介： 31岁的谢女士因上呼吸道感染到某医院就诊。医生经询问病史、体格检查、血常规化验检查后，诊断为化脓性扁桃体炎。经询问病史得知，谢女士既往无青霉素过敏史，故医生给予青霉素肌肉注射治疗（敏试阴性后）。谁料护士为其注射青霉素约10分钟后，谢女士出现过敏性休克，经抢救1小时无效死亡。,7医疗意外案例分析,案例二： 二、法院判决结果： 谢女士家人以“医疗事故”为由把医院、医生、护士告到法院，要求赔偿人民币5万元。医学会经技术鉴定后认为，本案不属医疗事故。而法院经审理
8、后也认为，此青霉素过敏不属医疗事故，而属于医疗意外，故驳回谢女士家人的请求；但依照公平原则，建议医院给予谢女士家人3000元以示慰藉。家人不服判决，上诉上一级人民法院。上一级人民法院驳回上诉，维持原判。,7医疗意外案例分析,二、法院判决的依据： 法院依照医疗事故处理条例相关规定，本例病人患的是细菌所致的化脓性扁桃体炎，且病人既往无青霉素过敏史，护士注射前按规定给予过敏试验，试验结果阴性，故发生过敏性休克纯属意外。意外发生后经医务人员全力抢救无效，故医院、医务人员无须承担任何责任。 患方不服判决，上诉上一级人民法院。上一级人民法院驳回上诉，维持原判。,医疗事故案列举例,男，6岁，因血尿3天，扁桃
9、体肿大，诊断急性肾炎，扁桃腺炎入院。经肌内注射青毒素，口服呋喃坦啶等药物治疗，效果欠佳。尿培养发现大肠杆菌，改服氯毒素后好转。继因患儿咽痛，查扁桃体度肿大，并附黄色分沁物，决定再用青、链霉素治疗。作青霉素皮肤过敏试验结果局部丘疹直径达3cm，周围并有许多荨麻疹样突起表面。医生决定停用青霉素，嘱护士单以连霉素治疗。患儿于注射后即诉全身发麻，口渴，护士发现其面色苍白，口角流涎，继之呕吐，立即皮下注射肾上腺素1/2支，抱至急救室时心跳、呼吸已停止，抢救无效死亡。事后检查发现稀释链霉素的生理盐水瓶中混有微量青霉素。 该案例判定为一级甲等医疗事故，医院负全责。,护理环节医疗事故,没有认真做好“三查七对”
10、 没有严格执行医嘱 没有掌握好输液速度 不按操作规程，共用溶媒、混用注射器 “开后门”，不经医生给熟人注射自备药或赠送口服药 不按操作规程，（给熟人）未皮试直接注射青霉素、链霉素等。,8医疗意外是引发基层医患纠纷的重点,原因： 8.1家属大多不理解 8. 2基层医务人员防范意识差 8. 3基层医务人员发现能力弱 8. 4基层医务人员沟通能力不到位 8. 5基层普遍不重视医疗告知 8. 6基层医疗文书极度不适应新形势,9基层医疗机构怎样规避医疗意外引发的风险,9. 1增强防范意识 9. 2提高发现能力 9. 3重视医患沟通 要练就一口好口才，要会和病人及家属沟通。宁愿把“可能”发生的说重些、说多
11、些，也不要不说。 9. 4完善医疗告知 9. 5规范医疗文书书写,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力 加强临床思维能力的培养是保证规范化培训质量的关键 护理临床思维能力的培养主要培养护理人员直觉思维、发散思维、批判性思维、循证护理的思维 从规范化培训、护理查房、疑难病例讨论、交班点评、指导病历书写等方面注重临床思维能力培养,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,临床上发生医疗意外中药物使用占主要因素，尤其是肌注、静滴过程中为最多。表现有： 1、过敏性皮疹 2、过敏性气管痉挛（哮
12、喘样发作） 3、喉头水肿（吸气性呼吸困难） 4、输液反应（主要特点为畏寒、寒颤后发热，与物理因素有关） 5、过敏性休克（出汗、反应意思差、血压降低、肢端紫绀或苍白湿冷）,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,因为发生“过敏性休克”后果严重，所以医生护士必须熟悉“过敏性休克” 的前驱症状，及早作出评估判断处理，以争取时间，防止休克恶化不可逆转。先看下表：,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,使用易引起过敏反应药物，护士会出现怎样的思维(应考虑哪些问题） 1.询问过敏史、用药史（发放此类口服药是否需要询问） 2.医嘱是皮试还是免试（医生是否有漏开、是否盲目执行） 3.配药应注意哪些问题 4.
13、药品批号是否一致 5.用药宣教必要吗？ .,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,前驱症状： 1.口内异物感，咽下困难感 2.喉头狭窄感、反射性咳嗽发作。干咳频繁 3.四肢麻木、湿冷、苍白紫绀 4.心悸、胸部憋闷。濒死感 5.呼吸困难（吸气性呼吸困难为主） 6.头晕、眼前发黑、视物不清 7.耳鸣、听力骤然下降 8.病人发应变差、迟钝、嗜睡 9.尿意、便急。喷嚏 10.同时或随后出现皮肤苍白、紫绀、意识不清、脉搏细弱、血压剧降,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,患者出现过敏性休克前驱症状，护士会出现怎样的思维？ 继续观察，还是立即停止补液？ 怎样停？ 如何配合抢救？,10就“过敏性休克”
14、看护士临床思维能力,未询问过敏史或未进行皮试就执行青霉素点滴而发生过敏性休克，是医疗事故还是医疗意外？ 按规程询问过敏史及进行皮试后执行青霉素点滴仍发生过敏性休克，是医疗事故还是医疗意外？,10就“过敏性休克”看护士临床思维能力,我们存在的问题： 护士盲目执行医嘱 无预见性 不知如何配合抢救过敏性休克,11总结经验与教训,事情发生前（预防）： 询问病史应详细 警惕交叉过敏反应 勤训练与考核（领导干部重视） 规范管理抢救物品、药品 重视沟通，练就好口才 做好告知与签字 规范文书书写 注意自身言行，取得病人信任 合理利用“转诊职能”，以免“引火烧身” 防止发生输液性心衰,11总结经验与教训,事情发生后： 镇定冷静 快速判断 抢救医嘱准确、快速、胆敢果断 启动本院急救系统，必要时呼急救中心支援 解析病情，强调患者之本身客观原因，采取合适的态度做好解释工作，争取病人或家属的理解和谅解。 快速、实事求是从有利于本单位的角度去记录各项医疗文书和抢救经过。医护口径一致。 分析原因，总结经验教训,相信 一切皆有可能 方能居安思危 防范于未然,谢谢,
