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1、走错位置操作走错位置操作 低真空保护跳机低真空保护跳机 【简述】2000 年 9 月 4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5 机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。 【事故经过】 9 月 4 日，#6机停备，#5 机正常运行。 零米值班员在 接到主值班员下达的“开#6 机凝汽器至室外放水门”的命令时，没 有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5 机的 凝汽器汽侧放水门误当成#6 机凝汽器至室外放水门进行操作，致使 运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。 【原因分析】 1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6 机凝 汽器至室
2、外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测 卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走 错位置，误将#5 机的凝汽器汽侧放水门当成#6 机设备进行操作。是 #5 机低真空保护动作跳闸的直接原因。 2.责任心不强。违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点 要求实施细则 第8.16 条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、 集中 思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、 准确判断及处 理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其 操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就 地去查看，没有及时发现人员误操作。 错失了异常处理的宝贵时间， 最
3、终使异常扩大，保护动作而停机。 3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5 机与相邻的#6 机， 许多设备、 阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧 字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关 操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。 4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。 运行人员 虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流 于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进 行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误 了处理时间。 【防范措施】 1.加强管理。 首先要加强设备管理。 要落实“
4、严、 细、 实”的工作 作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺 损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规 范、标准。 2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作 票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复 述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令， 传达命令不报姓名等习惯性违章行为。 3.加强人员管理。 要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心， 真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时 处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。 4.加强培训。 加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训
5、，采 取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准 化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性 和有效性。 5.重视停机后的监视和操作。时#6 机停备，#5 机组在运行，因 主值班员下达的是#6 机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至 于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。 终使操作 员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5 机异常停机事 故。 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸 【简述】2002年12 月 10日 15 时 18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中， 运行操作人员不认真核对设备名称、 编号和位置，走错位置，又未经许可，
6、擅自解除闭锁， 造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结）， 并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行 操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许 可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【原因分析】 1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。 在本次操作中，操作人、 监 护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开 112-2-7接地刀闸的操作中，错误走 到了与 112-
7、2-7 接地刀闸在同一架构上的 112-7 接地刀闸位置，将在分闸位置的 112-7 接地 刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。 2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期 地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运 行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解 除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。 由于操作人员随身携带 着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。 3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。 检修人员“二五”检查也走了
8、过场， 管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷 长期存在。 4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。 按照规定，电磁锁解锁操作需经当 值值长批准。 但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经 值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上 了112-7接地刀闸。 不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。 违反25项反措中防 止电气误操作事故的相关规定。 5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。 操作中，监护人、 操作人走错位 置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护
9、人未能及时发现错误，以致铸 成大错。 6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。 【防范措施】 1.加强安全生产管理，加强对 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理 解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运 行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。 值班负责人在工作安排时要交 代清运行方式此项工作的安全注意事项。 在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行， 做到按章办事。 2.设备缺陷利用 MIS 网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核， 提高设备的健康水平。 尽快编制、 实施与落实电气防
10、误闭锁管理制度，从技术、 制度等源头上 实行事前防范。 3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操 作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。 4.值长、 班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要 全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。 5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、 有针对性，防范 措施要具有可操作性。 6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。 各级管理工作者 都要加强管理责任感。 提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上 级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
