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1、精品文档 化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一） 题目：化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一）原文地址：化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一）作者：李苏宜化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一）李苏宜东南大学临床医学院肿瘤学教研室前言任何药物性治疗均会伴有一定程度的不良反应，不同的药物具有不同的毒性表现，化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一）。对于一族抗恶性肿瘤细胞毒化疗而言，对人体损伤的表现多样，整体严重程度较为突出。在用药当日可能会出现的毒性有过敏反应、血压下降、血管疼痛、恶心、呕吐、发热、眩晕及心律失常等；在用药第23日发生的毒性可能有恶心呕吐、食欲不振、倦怠
2、感；第714日时可发生口腔粘膜糜烂、骨髓抑制、食欲不振、腹泻；2周以后发生的毒性被视为中期毒性，通常包括肝肾损害、膀胱炎、色素沉着、皮肤角化、神经损伤、食欲不振、心脏毒性等；超过2个月发生的毒性被视为远期毒性，包括肺纤维化、右心衰竭、严重贫血导致猝死和5年后的第二肿瘤。发生毒性的原因来自于药物治疗和患者两个方面。前者包括药物的种类、剂量、疗程设置、给药途径、联合方案选择搭配以及是否具有恰当的对抗预防性措施，支持治疗是否到位，是否含用放疗等；后者包括患者以往治疗的情况，如某药的累积使用总量、是否多次接受化疗、有无用过放疗、末次化疗间隔时间、全身状况（年龄、性别、性格）、是否合并其它疾病、甚至包括
3、经济能力。不良反应分级方法较多，以karnofsky分级法、美国分级法和wHo分级法标准为常见，其中以后者最为常用。应用抗癌化疗药物时，一定要熟悉药物作用机制、适应症、恰当的剂量和用法；一定要了解抗癌药物的毒性作用及防治方法；一定要掌握常规剂量下临床常用抗癌药物的共有毒性及其严重程度和药物各自的特殊毒性；一定要在毒副反应与临床获益两方面权衡利弊；一定要了解以往治疗情况包括化疗周期数、末次化疗停药时间、药物终身累积剂量、是否接受过放疗等情况；一定要评价身体状况及其它身体特征，甚至包括社会因素例如性别对毒性的敏感性、经济能力是否能够支撑等因素。多数抗肿瘤化疗药物具有剂量效应关系，剂量越大，疗效越好
4、，但是随之而来的毒性也越大。毒副作用成为限制剂量增加的主要障碍，如何处理好剂量、疗效与毒性这一对矛盾，伴随着每一个肿瘤内科医生的每一天的日常工作。肿瘤化疗的最高境界是选准一个恰当的平衡点，平衡好临床获益与毒性的关系，达到“低毒高效”。血管外漏渗由于各种原因渗漏到注射部位周围的皮下组织，引起严重的局部毒性反应，通常表现为红斑、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛，也可伴有烧灼样疼痛，甚至皮肤和皮下组织坏死，形成经久难愈的溃疡，如侵及脉管系统及肌腱组织，有时需手术截肢。一、发生原因1、来自注药血管：对于可视性差（如高龄、肥胖）、血管弹性弱及血流速度慢，容易发生血管外漏渗。另外，注药时由于注射压力过高，也会使
5、药物自穿刺部位渗出。2、来自外界因素：气温低时，表面血管容易收缩，血管脆性增高。3、来自病理因素：上腔静脉综合征以及乳腺癌腋窝淋巴结清扫后，上肢注药容易发生。4、来自专业人员：注药途径不当，护理人员未经过肿瘤内科护理专业培训。5、其它：选择血管过细、注射区有放疗史等。二、分类依据对局部组织的作用结果可分为三种：1、非毒性剂：指不易引起局部组织炎症或坏死的药物，包括mTX、Ara-c等。2、发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物，包括蒽环类药物（ADm、eADm、THP-ADm、DNR）、部分植物碱类药物（NVB、VDS、VcR、VLB）、mmc、氮芥和雌三醇氮芥。3、刺激剂：仅引起渗漏部位发
6、生炎症或疼痛，而不会导致局部组织坏死或腐烂，包括5-Fu、DDP、cBP、cTX、IFo、Vm-26、Taxol、Vp-16、DTIc、BcNu、cPT-1、GEmIAR、Docetexol、BLm、mIT。三、基本处理原则药物渗漏后引起组织损伤的机制通常认为与药物本身的细胞毒作用和物理特性等有关，详细机制不十分明晰。1、立即停止注药，保留注射针头；2、回抽残留药液，回抽的血或液体以35ml为宜；3、选择性局部注射25mg氢化考的松或5mg地塞米松，拔掉针头；4、避免局部按填充；5、发疱剂渗漏要冷敷；6、发疱剂渗漏后要用2%普鲁卡因局部封闭。7、密切观察。四、几种化疗药物渗漏处理方法1、蒽环类
7、抗生素：包括ADm、eADm、THP、DNR。（1）冷敷：为最佳方法，机制是冷敷可以使局部血管收缩，降低皮下组织对药物的吸收，减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，限制损伤范围，减弱在炎症反应时所释放的白细胞的破坏力和酶反应性。间断冷敷23天，注意避免冻伤。（2）解毒剂应用：可选用二甲亚砜（DmSo）局部外用，但是，也有DmSo可加重反应，不宜应用。（3）皮质类固醇激素能加重反应，不宜应用。（4）严禁热敷。2、部分植物碱类药物包括NVB、VDS、VLB、VcR。处理原则是稀释局部药液浓度，促进组织吸收，常用方法包括：（1）透明质酸酶局部注射；可以通过破坏组织中的透明质酸，使药物易于扩散。（2）12
8、ml生理盐水局部注射；简单的稀释。（3）局部冷敷：适用于NVB、VDS。（4）局部热敷：适用于VcR、VLB，热敷可加速血管扩张，易于扩散。（5）类固醇激素应用疗效不确切，尤其是VcR，但可加重皮肤反应，不宜应用。3、丝裂霉素与ADm一样，也会引起局部持续的进展性毒性，形成经久难愈性溃疡。无论冷敷、热敷疗效均欠佳。临床常用解毒方法是局部注射维生素B6，机制为维生素B6在组织中可形成吡哆醛及磷酸吡哆醛，与mmc形成复合物，令其失活。也可考虑局部外敷DmSo。静脉炎由抗癌药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应。一、分型1、红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛。此型多见于NVB、氮芥、Bc
9、Nu等，多在用药次日至3日内出现。2、栓塞型：沿静脉走向出现条索状硬结，外观皮肤表面沿静脉走向有色素沉着，如小树枝杈，血流不畅时伴疼痛，此型早期有一个红线的过程，通常35天后色泽变暗，“小树枝杈”可过肘，甚至达肩，通常见于5-Fu。3、坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，严重者深达肌层，常需手术治疗，临床罕见。二、对策因目前无特别治疗方法，因而应以预防为重点。1、中心深静脉置管化疗。2、调整恰当的药物浓度。3、注意室温。4、5-Fu引起的静脉炎可用绿药膏湿敷。皮肤损伤许多药物都能对皮肤产生毒害作用，引起全身性或局部的毒性反应。一般而言，抗癌药物的皮肤毒性多为可逆性，对患者的影响程度较
10、小，个别情况也会出现严重的药物过敏、剥脱性皮炎等，甚至威胁生命。皮肤损伤表现多样。一、过敏反应是最常见的轻微的皮肤损伤，多表现为一过性红斑和荨麻疹，通常分为局部和全身性两种。在用药后数小时内出现，持续数小时后消失，此类表现一般轻微。另一种发生于用药后数天，表现为迟发性过敏反应症状，应警惕严重的剥脱性皮炎发生。1、常用药物的皮肤过敏表现（1）博莱霉素：是发生率最高的药物，具有临床表现多样化，以及发生率随累积药物剂量增加而增加的特点。多样化表现为注射后3小时以内出现的麻疹样皮疹、荨麻疹、红斑、浮肿或瘙痒，常见部位为膝部、肘部、手指尖、肩胛部等。累积量超过400mg时，发生率高达70%。（2）紫衫醇
11、：主要症状为面部潮红、皮疹等皮肤过敏反应，同时伴有低血压、呼吸困难、心动过速等全身性过敏反应（详见后述），通常发生率为40%左右，重度发生率为2%，轻度反应不需特殊处理。重度反应多发生在第1、2周期，发生时间多在注药开始第1小时的前几分钟，而轻度反应可发生在整个治疗过程中，教案化疗常见不良反应发生机理及对策（教案）（一）。发生率与Taxol输注持续时间无明显关系。（3）阿霉素：临床可见全身性或局部沿用药静脉区域的荨麻疹，有时会出现局部的皮肤红斑，面部潮红。（4）铂类药物：文献报道顺铂的过敏反应率为1%左右，卡铂的发生率更低，通常表现为全身瘙痒、红斑样皮疹、面部轻度水肿，一般都伴有全身反应包括支
12、气管痉挛、低血压、心动过速等。（5）甲基苄肿：临床可见腿部点状红斑疹、荨麻疹及瘙痒性反应，比较轻微。另外，在服用PcZ时，应避免饮酒，PcZ可阻止酒精代谢，导致乙醛在体内堆积，引起短暂而明显的面部红斑“潮红综合征”。（6）甲氨喋呤：偶可见全身性斑丘疹，严重者可危及生命，多见于mTX的持续滴注，时间超过48小时以上者。（7）其它：临床上可见到发生片状荨麻疹样红斑或斑丘疹的药物还有cyX、5-Fu、meccnu等。DTIc也可引起面部潮红。2、预防、治疗（1）认识药物引起的皮肤过敏性反应，注意与其它情况相鉴别；（2）对于发生率较高的BLm，如需静脉用药，最好在前12天先肌注一次，如无反应，再用。（
13、3）发生后立即停药，用皮质类固醇激素、抗组织胺类药物如苯海拉明、异丙嗪等治疗。二、色素沉着许多抗癌药物可引起全身性皮肤色素沉着和局部皮肤的色素沉着，后者表现为甲床、关节部位皮肤皱褶、牙龈、口腔粘膜的色素沉着。发生机理不明，可能与以下原因有关：体内黑色素刺激激素因化疗药注入而升高；脑垂体分泌促肾上腺皮质激素的细胞功能不足；抗癌药物及其代谢产物直接刺激局部黑色素细胞，使黑色素水平升高；肾上腺受损，皮质激素水平下降。可发生全身性皮肤色素沉着的药物有：5-Fu、cTX、IFo、ADm和DNR等，BLm、Pym可引起全身皮肤的鞭痕样色素沉着。以上药物可引起局部皮肤色素沉着。cTX引起的牙龈色素沉着可形成
14、类似“铅线”的表现。这些表现一般发生在用药后的2-3周，持续2-3月自行消退。只有IFo不但发生率相对较高，有报告为50%左右，且时间可持续至化疗后的半年左右。据本人临床经验，以上各种药物，以5-Fu的发生率为最高。此类皮肤反应对机体的影响不大，对化疗的按计划进行无大碍，临床医生所需要做的工作是向病人做好解释工作，消除顾虑，增加病人的信任感。三、皮肤角化BLm对皮肤的独特毒性。长期应用可引起皮肤增厚。尤其是手掌、足底、面部和创伤区域。轻度患者不影响化疗进行，重度时如妨碍手的功能，影响容貌则必须停药，因为这种角化通常伴有肺纤维的病理进程，某种程度上可是为肺纤维化的“窗口”。另外，5-Fu及其衍生
15、物可引起“手-足综合征”表现为手掌、足底红斑性脱皮和皲裂，伴有疼痛，停药后可自愈，发生机理不明。四、对光过敏一些抗癌药物可引起皮肤对阳光的敏感性增高，稍微接触阳光即可出现急性晒伤和皮肤颜色加深（晒斑），通常在用药期间发生。涉及药物有5-Fu、BLm、ADm、mTX、DTIc、VLB等。五、皮肤放疗后追忆反应曾经接受过放疗且发生过放射性皮炎的患者，在应用某些抗癌药物后，原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，称为放疗后追忆皮肤反应，或皮肤放射回忆。主要表现为局部皮肤红斑、水泡形成混性脱皮，愈合后存在永久性皮肤色素沉着。涉及药物有：5-Fu、BLm、ADm、VLB、VcR、cTX等。注意暴露局部，防
16、止冷空气，避免阳光及各种热源，可用温水轻擦洗，激素软膏涂敷。脱发一、概念：暂时性或永久性的毛发脱失称为脱发。人体各部位均可发生，尤以头部最常见，其他部位包括会阴、腋窝、面部及四肢躯干的体毛缺失。二、机理：抗癌治疗的化疗和放疗对毛囊细胞的损伤是导致脱发的直接原因。毛囊的下端较为膨大，称为毛球。毛球细胞的增殖和分化能力很强，是毛发本身和毛囊根鞘的生长点。另外，毛球底部凹陷成毛乳头，含有结缔组织、毛细血管和神经，对毛球具有营养作用。因此，化疗药物或放疗由于损害毛球和毛乳头，导致毛囊萎缩，使毛发变得脆弱，在贴近表皮的毛发根部折断，或连同毛囊一起脱落。三、化疗药物的作用权重。单药脱发发生率大于70%的药物有：Taxol、Vp-16和Vm-26单药脱发发生率60-70%的药物有：ADm、eADm、Docetaxol单药脱发发生率40-60%的药物有：IFo、cPT-11、Topotacan、VDS、VcR单药脱发发生率20-40%的药物有：cTX、HcPT、BLm、Pym、GEmZAR单药脱发发生率10-20%的药物有：THP、mTX、DNR、mI
