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1、,急腹症,执教教师：XXX,一、腹痛的机制 二、腹痛的病因 三、常见脏器的腹痛 四、急腹症的诊断与鉴别诊断 五、诊断原则和经验教训 六、急腹症的处理 七、病案分析,急腹症acute abdomen,急腹症是以急性腹痛为主要表现，必需早期诊断和紧急外科处理的腹部疾病。 腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。 急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。,一、腹痛的机制,腹痛的生理学基础 脏层腹膜交感、副交感神经
2、支配。 腹壁、壁层腹膜相应脊髓神经支配。,体表标志与腹部内脏神经分布,腹痛的类型,内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确；疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛术敏感；常伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓段的神经根进入脊髓的后角。 躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点:多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。,二、腹痛的病因,腹腔脏器的病变: 炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。 穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。 阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、急性胃扭转、大网
3、膜扭转及卵巢囊肿扭转。 破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。 血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。 其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。,腹外脏器与全身性疾病有：,胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹。 变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热。 中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病。 神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症。,三、常见脏器的腹痛,食管 胸1胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。 胃与十二指肠 胸7胸9。在中上腹；放射右肩背；与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间加重。 胰腺 胸12腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周
4、或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。 胆道 胸6胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。,常见脏器的腹痛,小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。 结肠 胸8胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。 肾与输尿管 胸12腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。 妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点:在下腹；
5、与月经有关；可有停经史；可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。,四、急腹症的诊断与鉴别诊断,详细的病史 细心的检体 相关的实验室资料 必要的影像学检查 综合分析，对诊断非常重要。,病史采取和症状分析(八问),1.问腹痛 腹痛的诱因:常与饮食有关 腹痛的部位:有定位价值(表)。 急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。 腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。,问腹痛,牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同阶段的
6、牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。 腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变 ；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在 腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。,腹痛部位的鉴别诊断,2.问病程,包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻,3.问呕吐 4.问
7、有关症状,对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻 呕吐出现的早晚，吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等) 。,是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染； 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。 是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,5.问诱因 6.问往史,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病； 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔； 急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,过去有无类似发作，频度及规律； 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等。,7.问月经 8.问治疗,末
8、次月经的日期 既往周期是否规律 有无停经 停经后有无再出血 宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期,患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反应。,消化道症状,消化道症状: 恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。 呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。 排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎 其他伴随症状: 腹腔内炎症 贫血、休克 梗阻性黄疸 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难,体格检查,要重视周身情况 观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、
9、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理。 腹部检查:下一张。 直肠、阴道检查 直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。,腹部检查,望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 触诊:压痛与肌紧张:固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。 触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的
10、中心部位。诱导反跳痛方法:在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。 腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。,腹部检查,叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。 听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。,辅助检查,化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。 X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。 B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好
11、的诊断价值。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。,腹腔穿刺液的鉴别诊断,五、诊断原则和经验教训,诊断原则 “稳、准、快”定位、定性、定因诊断 必须依次回答以下三个问题。 有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性镇痛剂。 是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的
12、处理。不能满足于对症处理。,经验教训,及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心。 早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真” 。 要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。 急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。,【鉴别诊断】,作好四个方面的分析： 腹痛发生、发展特点 腹痛部位 腹痛与其伴同症状的联系 正确解释检
13、查的发现,1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可发热。体检:上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。 2.胃、十二指肠溃汤 腹痛:中上腹为主，多为持续性隐痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检:中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿
14、孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。,3.急性阑尾炎 起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可发热。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。结合WBC增高，诊断可明确。若未及时诊断处理，12日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，WBC显著增高，则可能已坏疽。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。 4.胆囊炎、胆结石 好发中老年妇女。慢性常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放
15、射，多伴发热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检:右上腹明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征，可有黄疸。急性发作时WBC明显增高。B超可确诊。,5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增高常在发病后68小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明显增高或反不增高。X线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。CT
16、检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 6.肠梗阻 儿童:蛔虫症、肠套叠。成人:疝或肠粘连，老人:结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。X线肠胀气，气液平。,7.腹腔脏器破裂 常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、AFP、CT、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 8.输尿管结石 多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。 9.急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。 10.铅中毒 长期接触铅粉或
