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1、非感染性关节炎,王 刚 南京医科大学第二附属医院骨科,第1节 骨关节炎的外科治疗 Surgical Treatment of Osteoarthritis,社会支出,骨与关节疾患,人口老龄化,背 景,骨关节炎,人口老龄化 2020年老年人为发达国家人口1/4 65岁一半慢性病为“骨关节炎”,危害极大,骨关节炎 (osteoarthritis),退行性关节病 退行性关节炎 肥大性或增生性关节炎,又 称,病因不同 相似生物学 形态学和临床特征 病变累及关节软骨 软骨下骨 关节囊及韧带 滑膜 周围肌肉,骨关节炎？,关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失,美国骨科学会(AAOS) 1994,骨关节炎 危害严
2、重,骨关节炎发病率 1544岁 5% 60岁 40% 75岁 80% 60岁者约1.3亿人，占总人口10% OA患者5200万人,我 国,流行病学（国内）,Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9,发 病 因 素,遗传缺陷 肥胖 年龄（60岁） 性别（女性）,创伤 重复应力损伤 （蹲 跪 负重25kg 职业） 高对抗运动 代谢异常,发 病 因 素,肥胖 增加负重关节压力 代谢因素损伤关节 肥猪油喂养老鼠易产生“OA” 遗传 内分泌与代谢,种族 国人：髋膝发病率低 指间关节
3、高 软骨遗传优良 体重低30 手工操作 软骨下骨V充血和成骨失调,膝 内 翻,膝 外 翻,畸 形,免疫反应 炎症 发育缺陷等,病 理 特 征,进行性关节软骨破坏 关节边缘骨反应性增生 软骨下骨增生硬化、囊性变,骨关节炎常见部位,肩膀 脊椎 手肘 髋关节 手腕及手指 膝盖 脚踝及脚趾,膝 41% 负重大、活动多 易受外伤、劳累、风寒刺激 髋 19% 肘、手的小关节 30%,部 位,临床表现,缓慢 进行性 反复发作的疼痛,关节肿胀 、变形,关节僵硬 、活动受限,伴继发性滑膜炎,钝痛 轻 重 晨起时疼痛 活动后好转 与气候有关 活动时痛 休息痛,诊 断 要 点,膝 关 节,1）近一个月内反复膝关节疼
4、痛 2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变 3）关节液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000个/ml 4）中老年 ( 40岁) 5）晨僵 30 6）活动时有摩擦音,符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可诊断,F 64yrs,女性 64岁,1）近一个月大部分时间髋关节疼痛 2）活动受限 内旋 15 屈伸 115 3）中老年 ( 40岁) 4） 晨僵 60 5） X线 间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变,符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可诊断,髋 关 节,女性 69岁,治疗目的,减轻和消除疼痛 矫正畸形 恢复和维持关节功能 改善生活质量,治 疗 方
5、 法,保守治疗 非药物治疗 药物治疗 手术治疗,非药物治疗,教育 理疗 减少负荷 体疗 矫形鞋垫或支具,教 育,病因分析 （体重 职业 运动方式） 自然病程及危害 治疗规划与预后 社会心理,理疗 适合中度病变,保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬,减少负荷 减少活动频率 时间 减肥 手杖,体疗 水中运动,支具,辅 助 治 疗,药 物 治 疗,口服药物 外用药物 关节腔内注射,药物选择原则,病情 炎症不明显 镇痛为主 炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 毒性,金字塔模式（新）,手术,改善病情药物,透明质酸、类固醇,昔布类 或 NSA
6、IDs+米索前列醇,教育 减肥 锻练 理疗 对乙酰氨基酚,药 物 分 类,控制症状类药物 解热镇痛药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药 (NSAIDs) +米索前列醇/质子泵抑制剂 选择性COX-2抑制剂 皮质类固醇类 透明质酸 改善病情类药物 氨基葡萄糖 双醋瑞因,美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚 是骨关节炎关节镇痛的首选药物,非甾体抗炎药,Non-Steroid Anti-Inflammation Drug(s) NSAID(S),NSAIDs对COX的选择性和分类,1997年第一届国际COX-2研讨会,Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors.
7、 Lancet,2000,356:1373-4,NSAID的作用机制,病因,细胞膜磷脂,花生四烯酸,前列腺素,发热、炎症、疼痛,环氧化酶,NSAID,抑制,镇痛治疗的误区,口服镇痛药为主 忽视外用镇痛药 同类镇痛药联用（NSAIDs联用） 增加毒性作用 却不增加疗效 长期使用镇痛药 忽视不良反应,骨关节炎止痛治疗流程,骨关节炎,轻中度疼痛,重度疼痛,外用NSAIDs*,外用+口服NSAIDs,局部组织高浓度,血药浓度低,不经胃肠道代谢,没有胃肠道，心血管副作用,David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663
8、,强效,安全,+,*特别是单关节，急性发作期,口服改善病情药物 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因 关节腔内注射 糖皮质激素 透明质酸,其他药物治疗,外 科 治 疗,关节镜 截骨术 关节置换术,手术治疗适应证,正规保守治疗无效 症状不缓解 功能障碍持续进展,手 术 方 式,关节镜 发病短 力线正常 软骨破坏不重 截骨 年轻肥胖 内/外翻畸形 对侧关节间隙正常 置换 畸形明确 功能障碍 X线 关节损坏 原发OA者 60岁,膝,关 节 镜,帮助诊断 滑膜切除 游离体摘除 关节面清理 关节腔冲洗,新探索：软骨移植,提供完整的软骨基质和软骨细胞 修复软骨下骨 保持关节的外形 分类 自体软骨移植 同种异体
9、软骨移植,软骨移植受区,软骨移植供区,自体软骨细胞移植步骤图,自体软骨细胞 + 骨膜移植,自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨 修复软骨缺损,修复组织内有移植细胞存活 （荧光双染技术）,软骨组织工程临床应用研究 关节软骨退变的研究,DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的 实验研究,国内以几丁质为载体体外 构造组织工程软骨块,治疗趋势,组织移植,细胞移植,组织工程,截 骨（纠正力线）,内翻 高位胫骨截骨（HTO） 外翻 股骨髁上截骨,截 骨,手术指征： 伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎 90 屈曲畸形15 膝关节稳定性好,截 骨,手术禁忌证： 类风湿关节炎等炎性关节病变 肥胖 关节活动度差 严重屈曲畸形
10、 严重膝关节不稳,胫骨高位截骨（HTO）,长期随访结果,Naudie等： 85例 106个HTO 10年随访 手术成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30% 失败因素：50岁 多间室病变 ROM差 力线纠正不理想 骨愈合不良,单髁膝关节置换术,单髁膝关节置换术,手术指征： 单间室骨关节炎 前后交叉韧带功能良好 ROM：屈曲90 屈曲畸形10 内翻10 外翻15 且可被动纠正,单髁膝关节置换术,手术禁忌症： 类风湿关节炎等累及多间室的炎性关节病变 肥胖 关节活动度差 屈曲畸形10 膝关节不稳定,长期随访结果,长期随访结果,随访时间：10 15年 例数：42 2326例
11、 失访率：0 （49/207） 假体存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94%,人工关节置换术,严重“OA”最有效的治疗方法 关节畸形 关节面完全破坏 功能丧失 保守治疗无效 （暂时减轻症状）,关节置换术最早始于20世纪30年代 成熟的技术 全世界一百万例全髋手术/年 美国全膝置换术12万/年,人 工 关 节,许多人误认为去掉关节换假关节 去掉 关节表面病变的软骨及软骨下骨 增生发炎的滑膜组织 关节表面安上假体 使关节面光滑平整 更好活动 无痛 如同牙科镶牙一样,OA F 67yrs,术 前,术 后,美国THA TKA手术例数,1991,1992,万例,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,我国人工关节置换,万例,END 结束,
