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1、1,南京医科大学一附院 江苏省人民医院,颈椎损伤病人的气管插管,麻醉科,丁正年,2,颈椎损伤与气管插管,明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。 明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。 未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。,3,颈椎解剖,上位颈椎: 环枢枕复合体 下位颈椎: C3-C7,第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与C2相合，下传重力,4,Prevertebral soft tissue Vertebral column Spinal canal Spinous process,5,脊髓可利用空间 (space available for
2、 the spinal cord, SAC),脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： 正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上脊髓压迫。 正常颈椎前后移位2.7 mm。颈椎水平移位3.5 mm 或20% 椎体宽度，颈椎不稳定。 正常相邻椎体间夹角11。 麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。,6,全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察 置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微 提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8和4.7的角。 插管：枕部和C1再略向上移，而C
3、3C5的位置基本不变。 移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。,气管插管直接喉镜(Macintosh),7,清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。,8,颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm； 头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。 脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。 单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。,呼吸道维持等对颈椎的影响,9,插管对颈椎产生的影响,经口气管插管：椎体45成角； 经鼻气管插管：椎体2.5。 环状软骨加压：C1-2的移动不明显。 置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕
4、关节为主，其次是C12之间，以下椎体位移渐轻。,10,头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。 喉罩充气：C2-3受到压力生椎体移位。,放置喉罩对颈椎的影响,11,光索/视频喉镜 颈椎损伤,光索VS Macintosh 喉镜 颈椎移位减少57%。 GlideScope VS Macintosh 喉镜 C2-5颈椎移位减少50%。 插管时间相差不大 （光索149 s VS macintosh 167 seconds),(Anesth Analg 2005;101:910-5),12,经鼻盲插在颈椎损伤
5、病人的应用科学,各20例ASA手术病人, 手工固定（MILI）。 组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。 组B 纤支镜经鼻插管,试3次。 结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.823S 60.156s,13,气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。,纤维支气管镜等插管 对颈椎的影响,14,气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-line immobilization, ），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。 如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(27 mm),如果采用MILI
6、，则降至1.75mm（13 mm）。,颈椎损伤病人 手工中立位固定（MILI）,15,不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰105o，暴露会厌时头后仰156 o。 用助手MILI，头后仰分别下降45 o，和56o。 助手MILI：使喉镜视野变差。,手工中立位固定,16,硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。 颈部围脖开口度下降视野不佳。 硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定 插管视野不佳。VS 手工中立位固定 视野改善I-II个grade。 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。,颈 部 围 勃,17,插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。 下位颈
7、椎（C6-7）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。,损伤部位与气管插管,18,椎体骨折 椎板、椎弓正常头略后仰减轻对脊髓的压迫，前屈加重脊髓压迫。,损伤部位与气管插管,19,椎体骨折 前屈/背屈与脊髓压迫。,损伤部位与气管插管,20,椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。,损伤部位与气管插管,21,颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。,损伤部位与气管插管,22,环枢关节脱位的病人，立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。,损伤部位与气
8、管插管,23,环枢关节脱位,24,颈椎间盘突出症的病人，颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。,损伤部位与气管插管,25,粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。,损伤部位与气管插管,26,清醒气管插管(1993, Can J Anaesth) 有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。,插管技术与颈椎损伤,27,清醒VS全麻气管插管,150外伤性颈椎损伤病人 ,术前49例病人的神经学损伤 83例全麻气管插管, 6
9、7例清醒气管插管 106例经口，44例经鼻 86例病人有MILI记录 （牵引和手固定），术后有2例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异。,28,为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。 静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。,插管技术与颈椎损伤,29,气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。 有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。,插管技术与颈椎损伤,30,目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损
10、伤的报告均为未使用MILI的病人。,插管技术与颈椎损伤,31,一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。 大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。,插管技术与颈椎损伤,32,使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。,插管技术与颈椎损伤,33,术后易于发生呼吸道梗阻 血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制） 喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。,其它麻醉注意事项,34,颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。,其它麻醉注意事项,35,如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。 SSEP 截瘫病人。,其它麻醉注意事项,36,Thanks,
