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1、,重型颅脑损伤的观察及护理 -老年科 -古亦岚,一、疾病简介,重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。 由于其具有病情复杂，发展迅速，变化快的特征在抢救颅脑损伤的病人过程中，观察与护理显得极为重要。,二、疾病观察要点,意识状态 生命体征 瞳孔改变 神经体征 颅内压有无增高的情况,二、疾病观察,1、意识状态 了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实施干预。观察 重型颅脑外伤者都有血压增高，脉搏有力且慢，呼吸浅慢。
2、如血压波动大或血压突然下降，脉搏无力或节律改变。呼吸增快或节律紊乱，表示病情加重或有颅脑外其他合并伤。由于变化迅速，故对病情了解不够充分或生命体征未稳定前，应每1530min监测1次。如发生变化及时与医生联系，争取早期处理。 2、生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温的改变。 3、持续心电监护 4、瞳孔改变 5、神经体征 6、有无颅内压增高 7、急性胃黏膜病变的观察,1、意识状态,意识状态是反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度主要采用的是目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语
3、、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高分为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷计分（GCS）见下表,2.生命体征观察,（1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。 （2）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。 （3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明可能体温调节中枢功能障碍。 （4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。,3、持续心电监护,
4、了解心功能状态，重型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图异常得到改善，则提示病情得到控制或处于恢复阶段。,4、瞳孔改变,观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消失，对及时发现病情恶化有重要意义。 脑疝的观察 瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭。,（1）瞳孔先缩小后散大且对光反射消失可能出现小脑幕切迹疝。 （全麻未清醒
5、或服用镇静药后也可出现双瞳孔缩小，应加以区别） （2）瞳孔散大的时间和血肿部位有关。 若散大较早颞部血肿 若散大较晚额部血肿,5、神经体征,观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重有继发性脑损伤。,6、有无颅内压增高,呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。急性颅内高压者表现为剧烈的头痛及频繁的恶心，喷射样呕吐，对神志不清者的头痛表现为躁动不安。一旦出现应即刻处理防止发生脑疝。,7、急性胃黏膜病变的观察,严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素
6、的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。 这是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用西咪替丁04g加入10GS 250ml中静脉滴注，每12h 1次；尽早给患者鼻饲，受伤后23天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲牛奶。牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成。如一旦出现呕血或柏油样稀便；血压下降低于12kPa或中心静脉压610cmH2O，血红蛋白在短期内下降20；脸色苍白，皮肤汗湿，四肢不温，脉搏细速，昏迷加深等应视为上消化道大出血，要积极抢救以减轻损害。,三、护理,1、基础护理 2、
7、术后体位 3、躁动护理 4、饮食护理 5、心理护理 6、预防并发症,1、基础护理,（1）呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，氧流量为3-5L/min，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供给的重要措施。 （2）定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。 （3）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血； （4）确保脱水剂的有效使用； （5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿管应每周更换一次，集尿袋应每天更换，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。 （6）伤后24h禁食，常规抬高头部30，以利静脉
8、回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。,将重型颅脑损伤患者安置在重症监护室，便于监护及紧急抢救。,2、术后体位,（1）术后6h若血压平稳，应将其床头抬高15-30； （2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位，头偏向健侧； （3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；,3、躁动护理,躁动护理 躁动不安是急性期常见表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿。我们采取床档保护以防坠床，必要时请专人守护，注射时需人相助以防断针。勤剪指甲以免抓伤。,4、饮食护理,（1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变，因此，应及早给予进食。 （2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高营养、易消化的饮食。 （3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。,5、心理护理,重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强患者的自信心和生活的勇气。,放映结束，thanks,
