乳腺癌的疾病特点与规范治疗(肿瘤医院乳腺中心)

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1、乳腺癌的疾病特点与规范治疗,肿瘤医院乳腺中心,趋势：发病率上升,很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。 1950s后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发病率几乎翻番。 美国部分地区1930s起乳腺癌发病率持续上升，1940-1982升高65%。 美国全国1973-1995各年龄组非裔、白人乳腺癌发病率上升了10%-51%。,趋势：死亡率开始下降,死亡率总体与发病率平行。 低发国家和地区死亡率持续上升。 美国1973-1990死亡率每年上升0.2%，但1990年起乳腺癌死亡率每年下降1.7%，现为1950年以来最低值。 英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始下降。 下降原因：X线普查、全身性辅助治疗的

2、规范和普及。 辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。,趋势：生活质量提高,同一时期乳腺癌手术趋于保守 标准术式：（扩大）根治术改良根治术保留乳房 腋窝淋巴结清扫、级 、级 根治性手术后放疗趋于保守 适应证：全部 期以上、中央和内侧肿瘤等 4个或更多LN+的期及全部期 范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上胸壁、锁骨上 转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅速发展。 止吐、升白、止痛药物的进展。 对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。,途径：诊断、治疗规范化,强调有依据：尽可能应用为规范临床研究证实可提高生存率和/或生活质量的方法诊断、治疗（循证医

3、学原则） 严格按照原研究方案实施诊治措施,非浸润性（0期）乳腺癌,小叶原位癌(LCIS): TisN0M0; 导管原位癌(DCIS): TisN0M0.,原位癌问题1,导管原位癌的常规治疗方法正确者为： 1. 改良根治术 2. 根治术 3. 乳腺单纯切除 4. 乳房单纯切除+腋清扫 5. 双侧乳房切除 6. 双侧乳房切除+腋清扫 7. 肿物切除放疗 8. 肿物切除+腋清扫放疗 9. ER+者口服三苯氧胺5年 10. ER-者口服三苯氧胺5年,原位癌问题2,小叶原位癌的常规治疗方法正确者为： 1. 改良根治术 2. 根治术 3. 乳腺单纯切除 4. 乳房单纯切除+腋清扫 5. 双侧乳房切除 6.

4、 双侧乳房切除+腋清扫 7. 肿物切除放疗 8. 肿物切除+腋清扫放疗 9. ER+者口服三苯氧胺5年 10. ER-者口服三苯氧胺5年,原位癌问题3,与安慰剂相比三苯氧胺的毒副作用特点为： 1. 月经异常者大量增多 2. 潮热多汗者大量增多 3. 水肿者大量增多 4. 白带增多者大量增多 5. 子宫内膜癌者大量增多,小叶原位癌特点,镜下病灶。 不可触及，无直接X线征象。 X线检查和普查是疑及本病的关键。 良性疾病活检偶然检出。 多中心(60%80%)、双侧发生(约1/4)。 本身没有致命危险。 为乳腺癌发病高危因素： 68倍，1%/年，双侧相同， 1/3为小叶浸润癌。,导管原位癌特点,可以形

5、成肿块。 可触及，可有X线直接征象。 普查可以提高检出率。 有多种亚型。 侵犯范围、恶性度不一。 少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存在亚临床的全身性转移。 本身一般不会有致命危险。 很多患者将来会发生浸润癌。 浸润癌一般发生在导管原位癌附近。 也可以在其他部位出现新癌灶。,原位癌 局部治疗原则,重在防止发生浸润癌。 小叶原位癌双侧全乳切除效果肯定。 导管原位癌患侧全乳切除效果肯定。 目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。 小叶原位癌无须切缘干净和放疗。 导管原位癌要求切缘干净； 病灶弥漫者宜行全乳切除； 放疗常可降低复发率。 无须常规腋清扫。,导管原位癌局部治疗 （综

6、合文献报道）,导管原位癌局部治疗 NSABP B-17，1998(n=818,中位随访90月),非浸润性乳腺癌 局部治疗常见“缺憾”,小叶原位癌 患侧全乳切除； 患侧改良根治术； 加用放疗。 导管原位癌 患侧保留乳房治疗切缘不净； 保留乳房不进行放疗（非低危者）； 患侧全乳切除加放疗； 患侧改良根治术； 患侧改良根治术加放疗。,原位癌 全身性治疗原则,特定高危人群的乳腺癌预防。 小叶原位癌5年三苯氧胺可以降低浸润癌危险56%(NSABP P-1, 1998)。 导管原位癌5年三苯氧胺(NSABP B-24, 1998)： 浸润癌复发危险降低44%， 同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降37%

7、。 受体状况不影响三苯氧胺应用。,三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),入组标准 60岁； 3559岁5年乳腺癌预期发病机会1.66%； 小叶愿位癌病史 方法 口服三苯氧胺20mg/天*5年,n=6681 口服安慰剂5年,n=6707 总计13388例,三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer

8、 Inst,90:1371,1998),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24,National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 1804例DCIS妇女。 局部治疗：肿物切除+放疗。 全身性治疗： 随机分组，各902例： 三苯氧胺20 mg/d或安慰剂，5年。 中位随访74 (57-93)月。,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：患者特点,82.6%为仅由乳腺X线发现，其余为体检发现或体检与X线共同发现。 15.8%切缘有癌残留，另有9.7%切缘情况不详。 50.9%有粉刺癌坏死，2%不能评价有无粉刺癌坏死。

9、,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：治疗结果-全部乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：治疗结果-同侧乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24， 治疗结果-5年发病率,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：治疗结果-对侧乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：治疗结果-其他癌等(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：不良反应-总计,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：不良反应-静脉炎和血栓栓塞,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24：不良反应-情绪改变,三苯氧胺治疗导管原位癌

10、NSABP B-24：不良反应-其他,非浸润性乳腺癌 全身性治疗常见“缺憾”,应用化疗。 依据受体状况选用三苯氧胺。,NCCN 2002版 乳腺癌临床治疗规范,全面反映全球医学实践最新成果 全面合理地获取诊断和预后指标 规范合理的个体化分析、治疗与随访 在现有医学水平下获得最大生存机会和最佳生活质量,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌小叶原位癌,检查： 病史与体检、双侧乳腺片、病理回顾。 局部治疗： 建议观察， 特殊情况下可考虑双侧全乳切除乳房重建。 降低乳腺癌危险： 观察者考虑口服三苯氧胺20 mg/d5年。 监测与随访： 病史采集+体检：1/6月5年，之后1/12月；

11、观察者，乳腺片1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔检查1/12月。,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌导管原位癌-1,检查： 病史与体检、双侧乳腺片、病理回顾。 局部治疗： 病灶弥漫（达2象限）或2次切除活检切缘阳性者 全乳切除(-腋清扫)乳房重建 切缘阴性者保留乳房(+放疗)， 全乳切除(-腋清扫)乳房重建 0.5 cm、单中心、病理学分级低、切缘阴性 保留乳房(+放疗)， 全乳切除(-腋清扫)乳房重建 单纯保留乳房手术,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌导管原位癌-2,保留乳房手术要点： 1. 为获得切缘-，允许进行二次切除； 2. 二次切除不能肯定切缘

12、-，行全乳切除； 3. 切除标本或术后乳腺X线检查应能明确肿瘤已经全部切净。 辅助治疗/降低乳腺癌危险： 保留乳房者考虑口服三苯氧胺20 mg/d 5年。 监测与随访： 病史采集+体检：1/6月5年，之后1/12月； 乳腺片1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔检查1/12月。,早期（、）乳腺癌,期： T1N0M0 A期：T0N1M0、T1N1M0、 T2N0M0 B期：T2N1M0、 T3N0M0 - 肿瘤5cm，未侵犯胸壁和皮肤 腋窝淋巴结未融合或粘连 没有全身性转移（包括锁骨上）,早期癌问题1,与既往比较早期乳腺癌治疗的一般特点为： 1. 手术治疗趋于保守 2. 放疗趋于保守 3. 化疗适应症

13、趋于放宽 4. 化疗剂量趋于增大 5. 强调非特异性免疫治疗 6. 强调综合治疗 7. 三苯氧胺应用时间趋于延长 8. 内分泌治疗适应症趋于放宽 9. 强调治疗的规范化,早期癌问题2,早期乳腺癌预后正确者为： 1. 年轻者预后差 2. 肿瘤大者预后差 3. 有淋巴结转移者预后差 4. 小管癌、粘液癌、典型隋样癌预后好 5. 病理学分级高者预后好 6. 有脉管癌栓、p53+、或erb B-2+者预后好 7. 不进行内分泌治疗时ER+者预后不如ER-者 8. 不进行内分泌治疗时35岁以下ER+者预后不如ER-者,早期癌问题3,早期乳腺癌手术治疗正确者为： 1. 首选根治术 2. 首选改良根治术 3

14、. 首选保留乳房 4. 根治术与改良根治术长期生存率相同 5. 保留乳房与根治性手术长期生存率相同 6. 保留乳房会显著增加局部复发危险 7. 常规清扫锁骨下（级）淋巴结,早期癌问题4,乳腺癌术后辅助性全身治疗正确者为： 1. 可降低乳腺癌复发率 2. 可能提高治愈机会 3. 毒副作用致死人数会超过其救命人数 4. 可提高总长期生存率 5. 是发达国家乳腺癌人群死亡率下降的重要原因 6. 治疗价值随乳腺癌复发、死亡危险的升高而下降 7. 常规治疗中提倡应用专门的辅助治疗方法 8. 最好严格遵循已被证明可以最大限度改善总生存率的治疗细节，尽可能不做其他调整 9. 有效率高，尤其是其中的一线措施,

15、早期癌问题5,早期乳腺癌术后辅助化疗正确者为： 1. 可降低乳腺癌复发率 2. 可提高总长期生存率 3. ER+者无显著疗效 4. 60岁以上未明确价值 5. LN-者疗效差 6. LN-者首选CMF方案 7. 常规治疗中应选用专门的术后辅助化疗方案 8. 术后辅助化疗方案很少 9. 尽可能选用含蒽环类药物方案 10.高复发危险病人首选新药或有效率高的化疗方案 11.中国人规范剂量强度化疗的耐受力不如西方人 12.低剂量强度化疗亦可提高生存率,早期癌问题6,早期乳腺癌术后辅助放疗正确者为： 1. 可降低复发率 2. 可提高长期生存率 3. 保留乳房者都应放疗 4. 期癌都应放疗 5. 术后应先放疗、后化疗,早期癌问题7,术后辅助应用三苯氧胺正确者为： 1. 至少用5年 2. ER状况不明者不用 3. 化疗同时开始应用 4. 绝经前妇女可用可不用 5. 40岁以下妇女无肯定价值 6. p53或erb B-2阳性者不用 7. 可用法乐通等药替代三苯氧胺 8. 年轻病人更要强调长期应用 9. 应用三苯氧胺后月经不会正常 10.三苯氧胺可以抑制雌激素,早期癌问题8,三苯氧胺与子宫内膜癌正确者为： 1. 复发转移乳腺