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1、孕前优生指导,南京市妇幼保健院 戴永梅,讲座内容简介,常见妇科疾病与孕前优生 高龄妊娠与优生 环境因素与优生 常用药物对优生影响,由国际妇女联盟于1987年提出，指各种病原微生物包括：滴虫、真菌、细菌、病毒、衣原体、支原体等侵袭下发生在生殖道的一组感染性疾病的总称。,（一） 生殖道感染 （ Reproductive Tract Infection RTI）,生殖道感染的分类,性传播感染（STI）：梅毒、淋病、衣原体感染、尖锐湿疣等； 内源性感染：细菌性阴道病（BV）、 外阴阴道念珠菌病（VVC）； 医源性感染：主要在接受医疗服务过程中感染 男性STI多于内源性和医源性感染 女性内源性和医源性感
2、染较常见,STI/RTI来源与传播方式,来源 传播方式 常见疾病 内源性 阴道正常微生物 过度繁殖 BV、VVC 性传播 性伴有STI 性接触 淋病、CT感染、TV 梅毒、生殖器疱疹、 尖锐湿疣、软下疳、 HIV感染 医源性 体内或体外 妇科医疗过程 各种手术后感染 妇科手术 孕期、产后感染、 分娩或产后 计划生育手术等,RTI/STI的危害性,1.对个人的危害 盆腔炎、不孕症、宫外孕； 不良妊娠结局（流产、死胎死产、早产、胎膜早破、IUGR等）； 产后感染和人流后感染可增加孕产妇死亡和患病率，特别是在低收入地区； 可增加新生儿眼疾、残疾和死亡; 人乳头瘤病毒的感染增加宫颈癌的发生率； 可增加
3、感染HIV的危险； 影响生活质量，增加心理负担。,RTI/STI 的危害性,2. 对家庭的危害 通过性行为传给配偶，造成反复感染； 父母亲感染性病，通过密切接触传给幼女，引起淋菌性外阴炎； 通过胎盘传给胎儿，引起先天性梅毒、HIV 感染； 分娩时通过产道传给新生儿，如淋菌性眼结膜炎； 影响夫妻感情； 增加家庭经济负担,新生儿淋球菌性眼炎,两侧大阴唇自然合拢 阴道前后壁紧贴，可防止外界污染 阴道自净作用 宫颈粘膜分泌粘液栓（弱碱） 子宫内膜周期性剥脱 输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫方向摆动，及输卵管蠕动，阻止病原体的侵入,【女性生殖器的自然防御机能】,阴道内平时寄居着正常的菌群、正常的微生物，这
4、些菌群主要包括以下四种： 1、革兰阳性需氧菌及厌氧菌，如乳酸杆菌； 2、革兰阴性需氧菌及厌氧菌，如加德纳菌； 3、专性厌氧菌，如消化球菌、类杆菌； 4、支原体和念珠菌。,乳酸是保持阴道酸性环境的重要物质,乳酸维护阴道正常酸性环境。 PH4.5(3.8-4.4)可防止细菌繁殖或侵入子宫,乳酸杆菌减少,致病菌增多,阴道菌群 失衡,乳酸杆菌受到抑制，阴道菌群失衡,影响阴道菌群变化的因素 全身性疾病 贫血、营养不良、高热、过度虚弱或疲劳时，抵抗力降低，正常菌群与致病菌间的平衡失调，产生致病性。 外力因素: 手术、分娩、不洁性生活、不良生活习惯破坏阴道PH，不仅抑制乳酸杆菌，并为一些病原体的繁殖提供了条
5、件，导致阴道炎的发生。 药物因素： 大量抗生素乳杆菌被抑制PH上升、抗微生物因子减少，而失去对阴道内寄居菌生长的抑制作用，使其他细菌大量繁殖而致阴道炎。 大量病原菌侵入（不洁性生活、不良卫生习惯） 当被带入的细菌不能被阴道的自净作用所消灭和限制时，即在阴道内大量繁殖，并破坏阴道内正常菌群的平衡，引发炎症。,维持阴道正常菌群的平衡及阴道弱酸环境，是保持女性生殖健康的重要环节。,生殖道感染的防治措施,内源性感染的预防 识别易感人群 孕妇和使用口服避孕药者：体内雌激素水平增高会是引导酸碱度(PH)发生改变，从而导致菌群失调； 长期或大量服用抗生素和类固醇激素类药物：可导致菌群失调； 糖尿病患者：可增
6、加酵母菌感染的风险； 经常阴道冲洗或盥洗者：可导致菌群失调；,生殖道感染的防治措施,内源性感染的预防 避免使用清洁剂、消毒剂、中药等冲洗阴道，阴道冲洗应由医务人员根据病情酌情使用； 最好每天用清水清洗外阴； 必须在医生指导下使用抗生素，尽量避免长期服用。,生殖道感染的防治措施,医源性感染预防 最好方法是要严格按照操作常规进行医疗检查，具体措施如下： 严格按照消毒和无菌技术规范进行医疗操作； 对所有使用过或过期的器械进行消毒； 进行宫颈手术操作前，必须对每一个人常规进行生殖道感染评估，特别是阴道分泌物常规检测（白带常规化验）； 尽早识别和治疗生殖道感染； 按照规定对诊疗环境和医疗垃圾进行处理。,
7、生殖道感染的防治措施,医源性感染预防 预防经宫颈手术感染的措施 常规消毒外阴、阴道及宫颈； 术前洗手、戴无菌手套； 检查手术包是否过期； 采用“不接触”技术,即避免子宫探针或其他器械碰触到阴道壁或窥器。 手术后戴手套处理污染的废物和使用过的器械。,生殖道感染的防治措施,医源性感染的预防 预防性治疗 如果医生无法排除感染时，可考虑使用治愈剂量的抗生素（假设治疗），特别是宫颈感染者（淋病和衣原体感染）进行有效的治疗。,生殖道感染的防治措施,医源性感染的预防 宫颈手术后随访 凡是接受过阴道或宫颈手术操作的妇女，在术后的几个星期内，如果出现发烧、下腹疼痛、阴道分泌物异常等可疑有感染的症状，都要立刻就医
8、。,服务提供者应该做到,提高风险意识:识别社区的危险人群; 动员早就医预防并发症: 促进安全性行为:安全套使用,少性伴,延迟首次性行为时间等; 识别感染:特别对症状不明显 预防医源性感染;无菌、常规操作 STI/RTI症状管理; 对病人的忠告：健康教育,服务提供者应该做到,应鼓励女性定期进行妇女健康检查，以便及时发现和预防生殖道感染的各种问题 对怀疑生殖道感染者，应提供进一步检查 对所有进行妇女健康检查的人群进行生殖道感染的健康教育和咨询,1、阴道炎,阴道炎：是阴道黏膜及黏膜下组织的炎症 以阴道分泌物增多及外阴瘙痒为主要临床表现,阴道毛滴虫引起阴道黏膜的炎症 隐藏于皱襞的滴虫月经前后易繁殖 性
9、传播，也可通过浴具、厕所、游泳池及衣物等传播,一、滴虫性阴道炎,阴道毛滴虫 适宜温度2540 适宜pH值5.26.6，环境潮湿 pH5或7.5的环境中则不生长 只有滋养体而无包囊期,流行病学,滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis） 发病率为1025 发展中国家贫困妇女中的发病率可高达1020 主要通过性传播 已经被WHO列为全世界最流行的non-viral STD 全球每年估计有1.72亿新发病例,临床表现,诊 断,妇科检查 阴道黏膜充血、严重者有散在的出血点 “草莓样”宫颈 后穹隆有多量泡沫样白带,有些妇女阴道内有滴虫，但无症状，称带虫者,治疗方案,1、全身用药 甲硝唑片
10、 0.2，Tid 7天（哺乳期及孕妇禁用） 替硝唑 2g，QD 奥硝唑 0.5，Bid 麦眯诺 0.2，Tid（哺乳期及孕妇可用） 2、局部：冲洗（或抹洗）+ 上药 冲洗剂：1%乳酸；0.5%醋酸 栓剂：复方灭滴灵栓；麦眯诺片,服用甲硝唑后如出现皮疹或血中白细胞减少应立即停药 妊娠早期服用甲硝唑会引起胎儿畸形？故妊娠前20周不可服药以局部治疗为主,连续治疗三个月，男女双方治疗 治疗期间用具、内裤要消毒，并保持干燥 治疗期间避免性交或性交时使用避孕套,3个月的月经后复查滴虫为阴性 月经后易复发，应随访至症状消失 治疗失败者 甲硝唑400mg，每日23次 ，7天 甲硝唑2g，每日1次，35天,治愈
11、标准,二、外阴阴道念珠菌病,外阴阴道念珠菌病：由白色念珠菌感染所致,流行病学,外阴阴道念珠菌病 （vulvo vaginal candidiasis, VVC） 在美国，仅次于细菌性阴道病（BV），居第二位，是滴虫性阴道炎的4倍 随着抗生素及皮质类固醇药物的普遍应用，该病有上升趋势 75妇女一生中至少会有一次阴道念珠菌感染，感染者中发病一次16，再次发病84，其中35发病6次以上,适宜于酸性环境繁殖，有念珠菌感染的阴道pH值在4.04.7，通常4.5 不耐高温，但对干燥、紫外线及化学药物的抵抗力较强,念珠菌特点,临床表现,症状 外阴阴道瘙痒、灼痛 白带增多 排尿困难 性交困难 体征 外阴湿疹样
12、变 阴道壁充血、红肿 阴道分泌呈白色豆渣状/干酪状,孕妇 糖尿病 大剂量雌激素治疗 长期应用抗生素,高危人群,白色念珠菌为条件致病菌,体 征,症状,实验室检查,单纯性VVC,复杂性VVC,轻、中度VVC,重度VVC,复发性VVC,妊娠期VVC,外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛 白带增多,外阴潮红、水肿 阴道粘膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法:10%KOH镜检阳性 涂片法:革兰染色镜检阳性 培养法:RVVC或多次镜检阴 性者做,临床症状较轻 发作频率低 VVC评分7分,临床症状严重 皮肤粘膜破损 VVC评分7分,治愈后症状再出现 一年内发作4次,妊娠期发作,中国VVC标准诊断流程,外
13、阴阴道念珠菌病诊治规范（草案） 中华妇产科杂志2004年6月第39卷第6期,原则:首选阴道用药,制霉菌素10万单位 每晚1次，共14日 制霉菌素50万单位 每晚1次，共14日,咪康唑栓400mg 每晚1次，共3日 咪康唑栓200mg 每晚1次，共7日,单纯性VVC,中国VVC标准治疗流程,外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案） 中华妇产科杂志2004年6月第39卷第6期,复杂性VVC,重度VVC,口 服,妊娠期VVC,复发性VVC,原 则:首选口服药 严重者:局部加激素软 膏或唑类霜剂,原则: 权衡利弊慎用药 不主张口服用药 选阴道用药,原则: 强化治疗 巩固治疗,栓 剂,栓 剂,强化治疗,巩固治疗
14、,伊曲康唑200mg 每日2次,共2日 氟康唑150mg 三日后重复一次,方案： 同单纯性 VVC 疗程可延长,方案： 同单纯性VVC,疗程较单纯性VVC加倍 口服药或栓剂 任选一种,在强化治疗的基础上,进行巩固治疗 疗程半年 局部或口服用药,中国VVC标准治疗流程,外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案） 中华妇产科杂志2004年6月第39卷第6期,VVC治疗注意事项: 妊娠期:局部用药，制霉菌素或克霉唑 酮康唑口服:肝毒性，定期查肝功。 VVC的治愈标准:是治疗完成后两周及一个月在月经前复查白带，连续2次阴性为治愈，但易复发。,细菌性阴道病：由多种微生物引起的无阴道黏膜炎症表现的一种综合症， 主要
15、是由于厌氧菌引起 由阴道内的正常菌群失调所导致的一种混合性感染 细菌性阴道病也是比较高发的生殖道感染疾病之一。,细菌性疾病,临床特点 急性或慢性发作 自愈性：有报道非妊娠女性能多自愈 复发性：有前瞻性治疗研究显示，无论首次治疗如何成 功，细菌性阴道病会有规律地复发 临床表现 症状：外阴瘙痒、烧灼感 白带：稀薄、灰白色或泡沫状，有臭味 约10%40%的患者无症状,诊断标准（具有3条即可诊断） 1、阴道分泌物稀薄,增多； 2、阴道PH4.5（是区别正常与异常分泌物的标准，对诊断敏感，但不特异）； 3、氨臭味试验阳性(取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾12滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气）；
16、4、线索细胞阳性（取少许分泌物至玻片上，加一滴生理盐水于高倍镜下见到20%以上的线索细胞）,细菌性阴道炎处理原则： 所有有症状的确诊细菌性阴道病者均应治疗 无须常规对患者的性伴进行治疗 无须常规对无症状患者进行治疗，但对拟进行手术的无症状患者应进行治疗 全身治疗与局部治疗效果相似 如症状改善，一般不需要随诊 用药方案：同滴虫性阴道炎,妊娠期BV的处理原则： 孕期BV筛查： 不建议对所有孕妇进行BV的常规筛查和治疗 有早产、胎膜早破或早产史者，虽无症状应于孕前筛查，阳性者口服甲硝唑一周，必要时重复检查 孕期治疗： 有临床症状的BV孕妇孕期均应接受治疗 推荐甲硝唑全身用药，但孕早期慎用 妊娠期无症状者不必治疗 哺乳期使用甲硝唑应停药12-24小
