《糖尿病诊治进展》PPT课件

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1、糖尿病诊治进展 中山市人民医院 （中山大学附属中山医院） 梁干雄 l糖尿病流行状况 l中国糖尿病治疗现状及挑战 l糖尿病的发病机制 l糖尿病的诊断 l糖尿病的治疗进展 内容 糖尿病的发病“海啸” 印度 中国 美国 中国糖尿病患病率逐年增长 中国糖尿病防治指南 中国糖尿病流行病学调查结果(患病率) 患病率（%） 2002年中国糖尿病流行情况 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率 患病率（%） 2007年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数（百万） 印度中国美国俄罗斯德国 40.9 39.8 19.2 9.6 7.4 http:/www.idf.org/h

2、ome/index.cfm?node=37 截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者 血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平 % HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 76% % HbA1c 7% 83% 59% 74% 59% 6.5% 亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果 中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况 中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001) 糖尿病学分会组织的回顾性分析 并发症的发生率（%） 合并并发症患者的比例 年 中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2) 2型糖尿病控制目标 理想尚可差 血糖(mmol/L)非空腹 空 腹 4.48.0

3、4.46.1 10.0 7.0 10.0 7.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 140/90 =6.02次/年 甘油三脂(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年 低密度脂蛋白 胆固醇 (mmol/L)4.02次/年 3 确保血糖检测准确性 注意仪器使用条件 保证试纸有效性 养成良好操作习惯 在医生指导下调整治疗方案 糖尿病的宣传教育 糖尿病教育的重要性 糖尿病治疗要求达到的目标 糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备 与糖尿病终身相伴的知识和能力。 糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标 是防止急性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性 并

4、发症的发生和发展，保证和改正患者的生活质量 ，要达到这样的生活目标，离开病人的工作是不可 能的。 糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可 预防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地 治疗糖尿病及其并发症。 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和 药物联合治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能 靠病人来实现。 糖尿病治疗要求达到的目标 1 代谢控制良好（血糖、血脂等） 2 保持良好的心理状态，体能状况。 3 生活素质优良 4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗 性昏迷、乳酸性中毒） 5 延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗， 将其危险性降低至最低程度。 6 治疗过程中减少地血糖发生，

5、避免严重低血糖 。 糖尿病的药物治疗 口服降糖药分类 q促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 p双胍类药物:二甲双呱 p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖 口服降糖药适应症 q用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满 意者 p1型糖尿病 与胰岛素配合治疗 磺酰脲类分类 q第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) q第二代 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列奇特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 (

6、 gliquidone ) q第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲类药物分类 磺脲类药物药代动力学 化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间时间 3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半 衰 期 6- 12 6- 12 2- 4 2- 4 3 维持时间 16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途径 50%尿 50%粪便 60- 70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90% 尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物 代谢物有降 糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第三代

7、磺酰脲类药物 （格列美脲） 所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单 位），结合快、解离快 降糖作用显著、有效药物剂量低 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（ 在相同控制血糖条件下） 低血糖事件发生率低 对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好 增加体重不明显 胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌 肉组织的GLUT4的活性（数量） 每日服药一次，依从性好 磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖 发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持 续时间长，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏

8、感 的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 列奈类药物-模拟自然 恢复生理性胰 岛素分泌 无肾毒性作用 无严重低血糖 不影响心肌细胞，对心血管无负面作用* 无肝毒性作用 胃肠道反应罕见 不加速细胞功能衰竭 * Diabetologia (2001) 44: 747-756 瑞格列奈药代动力学 服药后时间(分钟) 0100200 瑞 格 列 奈 浓 度 (mg/l ) 25 20 15 10 5 0 300400 双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换 双胍类药物作

9、用机制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减少肝糖输出 增加肌肉葡萄糖摄取 双胍类（二甲双胍）药物优点 降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素 明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细 胞 具有调脂、抗凝作用 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤 要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 胰岛素增敏剂 格列酮类的作用机制(1) 高选择性激活PPAR(peroxisome pro

10、liferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、 PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发 现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素 作用的重要调控子。 New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001 TZD的常用剂量 药物常用剂量 罗格列酮4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert 处方时应与

11、磺脲类药物或胰岛素合用 噻唑烷二酮类药物的争议 严禁用各类型心衰的患者 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 拜唐苹拜唐苹: : 抑制糖的分解延缓糖的吸收抑制糖的分解延缓糖的吸收 X 竞争性抑制糖苷酶 X 减慢葡萄糖吸收入血 X 使餐后血糖峰值降低 X 干预IGT -糖苷酶抑制剂（拜唐苹） v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用 v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强 v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 v作用不会随用药时间推移而降低 v无严重的不良反应：对肝、肾无影响 2 2型糖尿病实用目标

12、和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（第3版） 亚太地区2型糖尿病政策组2002年5月 口服药物的联合应用 联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素 2型糖尿病联合疗法的原则 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素治疗 1型糖尿病 2型糖尿病 l口服药无效者 l急性并发症或严重

13、慢性并发症 l应激情况(感染,外伤,手术等) l严重疾病(如结核病) l肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 2型糖尿病何时要用胰岛素? 1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。 2）有严重慢性并发症。 3）创伤、大手术。 4）肝、肾功能不全。 5）妊娠期及哺乳期； 6）口服磺脲类降糖药继发失效。 7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。 8）显著消瘦的病人。 9）空服血糖高于13.9mmol/L时。 副作用：A 低血糖 B 体重增加 C 过敏反应 D 皮下脂肪萎缩（注意更换部位） 胰岛素注射部位： A上臂的外上侧 B 脐周45cm以外 C 臀部的外上侧 D 大腿的外上侧 小结 糖尿病的发病率正迅猛增加 糖尿病的控制并不乐观 糖尿病的并发症是人类健康一大威胁 糖尿病需综合治疗五架马车 联合国糖尿病日糖尿病的防治提到政府 层面 谢谢！