《糖尿病李光伟》ppt课件

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1、糖尿病糖尿病, ,你是谁你是谁? ? -对糖尿病的重新认识与重新定位对糖尿病的重新认识与重新定位 中日友好医院 李光伟 糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病 !?!? 糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病 主要表现为高血糖 高血糖引起了大小血管并发症 糖尿病是心血管疾病糖尿病是心血管疾病? ? l糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍 l75的2型糖尿病患者死于心血管疾病 l治疗糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治 疗糖尿病相关的心血管疾病的 Kannel.AHJ.1990 Zegler.Dab Metab Rev 1994 NDDG. Diatestes im Amenca

2、 2nd ed NH.1995.Hams.D Care 1998,Lowell.Dabetologa.2000 l糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管 疾病 l在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的 发生增加2倍 l无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己 经有明显的血管粥样硬化 l糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接 近 Kannel.AHJ.1990.NDDG.Diatestes in Amenca.2nd ed NH.1995.Hams.D care 1998 haFiner NE IM 1998 Bonore.Debe

3、tologa 2000 schugnn D Care 2001 糖尿病是心血管疾病糖尿病是心血管疾病? ? 糖尿病是心血管疾病糖尿病是心血管疾病? ? l四个住院人中患心血管疾病的要占3个 l住院以前的死亡率增加了两倍以上 l发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病 的心梗病人的50 l发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖 尿病的要长，并且再次入院机会更多 NDDG. Diatestes im Amenca.2nd ed NH. MH 1995. Mietnen. D Care 1998 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J

4、Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000 .Schofer JACC 2000 糖尿病冠心病血管病变严重糖尿病冠心病血管病变严重 l多支病变多，血管弥漫性病变 糖尿病是冠心病的等位病糖尿病是冠心病的等位病? 糖尿病糖尿病, ,冠心病冠心病孰轻孰重孰轻孰重 ? ? 未患过心梗的未患过心梗的糖尿病糖尿病和未患过糖尿病和未患过糖尿病心梗心梗 预后预后是否相同是否相同? ? 就对人类健康的危害性大小而言就对人类健康的危害性大小而言 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 心肌梗塞心肌梗塞 为什麽会如此为什麽会如此? why 2型糖尿病：冰山的顶峰 阶段III 阶段I

5、I 糖耐量异常 阶段 I 糖耐量正常 血糖 糖生成 糖利用 胰岛素分泌缺乏 TG HDL 高血压 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 糖尿病基因 腰臀比率 脂肪生成 肥胖 2型糖尿病 微血管病 大血管病 中国成人糖尿病中国成人糖尿病, ,你从哪里来你从哪里来? ? 2 2型糖尿病两个阶段发病模式型糖尿病两个阶段发病模式 ( (Pima Indian)Pima Indian) NGT IGT DM 细胞功能衰竭 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 DISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTSDISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTS WITH DIFFERENT INSULI

6、N SENSITIVITY WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITY Insulin resistant 75% Insulin sensitive 25% Insulin resistant 64% Insulin sensitive 36% Non-interventionNon-intervention InterventionIntervention 初访胰岛素敏感性不同各组初访胰岛素敏感性不同各组(Tertiles) (Tertiles) 6 6年后糖耐量恶化情况比较年后糖耐量恶化情况比较(mean(mean se)se) Q1(n=41)Q2(n=42)

7、Q3(n=42) 初访 at baseline IAI-4.85490.5151-4.16770.0958-3.66530.2819 年龄（岁）43.348.1642.648.3340.959.30 BMI（Kg/m2）25.293.1222.793.4423.152.56 FPG(mmol/L)4.790.464.590.604.560.45 PG1h(mmol/L)7.191.096.511.806.600.18 PG2h(mmol/L)5.050.884.860.805.090.84 FINS(IU/L)26.91.614.21.28.61.3 INS1h(IU/L)111.21.575

8、.61.777.81.8 INS2h(IU/L)68.152.053.22.2 42.31.7 6年后 after 6-year PG2h(mmol/L) 7.562.666.111.206.341.62 IGT14/41(34.15%) 5/42(11.9%)4/42(9.52%) 糖尿病高血糖治疗的途径 l改善机体的胰岛素敏感性 MF,罗格列酮,吡格列酮 l提高体内胰岛素浓度 SU,格列奈,胰岛素,胰岛移植 l减轻胰岛细胞的负荷 -葡萄糖苷酶抑制剂 多重危险因素干预多重危险因素干预 高血糖 高血压 血脂代谢紊乱 血液高凝状态 过度氧化 经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗 综合征这座冰

9、山全面融化，才能真正达到阻止或 延缓并发症的目的。 Guideline:American Association of Guideline:American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)Clinical Endocrinologists (AACE) A1c : 6.5% A1c : 6.5% Fasting/preprandial glucose: Fasting/preprandial glucose: 110mg/dl110mg/dl PPG: PPG: 140mg/dl140mg/dl Endocr Pract Supp

10、l. Nov/Dec 2001Endocr Pract Suppl. Nov/Dec 2001 Calculated Calculated Plasma GlucosePlasma Glucose from DCCT from DCCT Data by Time of Day and Data by Time of Day and A1c A1c LevelLevel (Diabetes Care,2002:275)(Diabetes Care,2002:275) HbA1c6.07.08.09.0 Mean glucose137172208244 AM-pre139166193220 AM-

11、post189222255287 Lunch-pre112144176208 Lunch-post145181217253 Dinner-pre124160197234 Dinner-post143182221260 Bedtime127164201238 Relationship Between Relationship Between Glycated Hemoglobin and MortalityGlycated Hemoglobin and Mortality (BMJ 2001:15-18)(BMJ 2001:15-18) 糖尿病的治疗药物糖尿病的治疗药物 动物胰岛素 双胍类 纯化

12、胰岛素 人胰岛素和半 合成胰岛素 磺脲类 甲磺丁脲 氯磺丙脲 醋磺己脲 格列本脲 格列吡嗪 格列美脲 Lispro Glargine Aspart -糖苷酶抑 制剂 阿卡波唐 米格列醇 噻唑烷二酮类 罗格列酮 匹格列酮 胰高血糖素 样肽1（ GLP1） 氯茴苯酸类（苯甲酸 衍生物） 瑞格列奈 那格列奈 二甲双胍 1920s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 抗糖尿病药物的分类抗糖尿病药物的分类 l降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（SU ,格列奈） l抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲双呱 ？，减肥药（赛尼可）？ 减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂

13、 磺脲类单药疗效磺脲类单药疗效 l空腹血糖下降50-70mg/dl lHbA1C下降1.0-1.5% 磺酰脲类磺酰脲类 非肥胖大有文章 BMI21 BMI23 BMI25 BMI28 BMI30? 在中重度高血糖病人在中重度高血糖病人 大胆应用大胆应用 及时减量及时减量 在轻度高血糖病人在轻度高血糖病人 尽量避免使用尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始如使用尽量从最小剂量开始 有肝肾功能损害不用有肝肾功能损害不用 促胰岛素分泌剂应用 降糖作用强是优点 也是缺点 特别要警惕低血糖 只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的 磺脲类药物，这种治疗有时比不治疗更糟糕 。 在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（

14、如 餐后2小时血糖刚超过11.1mmol/l), 服用强的 降糖药会发生低血糖, 病人头晕 、心慌、烦 躁不安，度日如年. 低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药 使这种错误长期得不到纠正。 更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低 血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞 绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在轻型2型糖尿病者(如 FPG8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的药物, 就可能使血糖 恢复正常, 从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。 中重度2型糖尿病, 胰岛素抵抗在高血糖 形成中

15、起重要作用,但胰岛素缺乏对血糖升高 的贡献更大 这类病例如果不应用胰岛素刺激剂(或补 充外源胰岛素)难以纠正胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下, 所需胰岛 素刺激剂(或补充外源胰岛素)的剂量必然较大 同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才 能取得理想疗效。 可以毫不夸张地说可以毫不夸张地说 在目前在目前尚无任何其他尚无任何其他口服药物口服药物 可完全取替可完全取替SUSU( (某些某些?)?)类类 在糖尿病治疗中在糖尿病治疗中的地位的地位 （降糖强度及价格优势（降糖强度及价格优势!)!) 磺酰脲类磺酰脲类 夺关斩将夺关斩将 迅雷不及掩耳迅雷不及掩耳 价格优势价格优势 抢占阵地滩头抢占阵地滩头 新品种新剂型新品种新剂型 长效制剂：格列美脲 缓释剂型：达美康 瑞易宁 格列奈类格列奈类 l疗效 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5% 基线 = 1 周 胰岛素 AUC从基线的变化 (012 小时) p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较 p0.05 格列本脲和那格列奈比较 300 250 200 150 100 50 0 50 胰岛素 (pmol/L) 时间 (小时) 01234567891011 12 那格列奈 120 mg (n=51) 格列本脲10 mg (n=50) Hollander PA et al. Diabe