《他汀在acs中的应用(何奔)资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《他汀在acs中的应用(何奔)资料（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、他汀类药物在急性冠脉综合征中的应用 上海第二医科大学仁济医院 何奔 Why Statins? 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 无 ST抬高ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 非 Q波心梗有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 不稳定心绞痛/非Q波心梗 稳定斑块不稳定斑块破裂斑块 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 一级预防、稳定和不稳定冠心病的结果 死亡/非致死 MI (%) 随访月份 不稳定心绞痛/非Q波 MI (F
2、RISC II) 16 12 8 4 0 024681012 稳定心绞痛 (SAPAT) Wallentin L et al. Lancet 2000;356:916. Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:14211425. Shepherd J et al. N Engl J Med 1995;333:13011307. 一级预防 (WOSCOPS) 不稳定心绞痛:预后 和稳定心绞痛病人相比，不稳定心绞痛病人的近期 预后更差 尽管在治疗上近来取得一定进展，但与稳定心绞痛 相比，不稳定心绞痛发生死亡或非致命MI的相对危 险性，在随访的第一年里要高一些 Br
3、aunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. Wallentin L et al. Lancet 2000;356:916. Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:14211425. 什么导致不稳定心绞痛病人的再发事件? 大多数病例存在罪犯病灶的进一步加重 (Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597) . . .对此我们能做什么? 有效的治疗必须包括加强罪犯病灶的稳定 尽管一些治疗方法有一定效果，但对不稳定心绞痛来说 ，通常的药物和介入治疗有些让人失望 急
4、性冠脉综合征反应病理生理学和治疗上的问题，与稳 定心绞痛病人的预防事件或预防再狭窄有很大的不同 Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603. Verheugt FWA. Lancet 1999;353(suppl II):2023. Hamm CW. Eur Heart J 1999;20:15171519. 治疗急性冠脉综合征有潜力的其他方法 旧的 降低心肌耗氧量 溶栓 机械性血管重建 新的 改善内皮功能 抗炎治疗 抗血栓形成 血管成形术 Verheugt FWA. Lancet 1999;353(suppl II):2023. Hamm C
5、W. Eur Heart J 1999;20:15171519. Corr LA. Lancet 1996;348(suppl I):s23s26. Libby P. Circulation 1995;91:28442850. 降低胆固醇对急性冠脉综合征有益的机理 改善内皮功能 减少炎症 减少血小板血栓的沉积 Libby P. Circulation 1995;91:28442850. Vaughan CJ et al. Lancet 1996;348:10791082. 循证医学证据 MIRACL PROVE IT A to Z When to initiate Statin therapy
6、? MIRACL:填补治疗空白的研究 急性冠脉事件 MIRACL 4S3 AFCAPS / TexCAPS/ WOSCOPS CARE1/LIPID2 4个月 无 CAD病史不稳定CAD 随机化原则: 2496 小时 3 个月 t=0 6个月 随机化原则: CARE - 320个月 LIPID - 336个月 随机化原则 6 个月 稳定 CAD 一级预防二级预防 Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581. 随访时间: 15.0年; 26.1年; 35.4年. MIRACL研究目的 评估使用阿托伐他汀80mg/日对不稳 定性心绞痛或非Q波急性心
7、梗的患者 ，进行早期、快速、强化的降胆固醇 治疗能否减少早期缺血事件的复发 MIRACL试验设计 阿托伐他汀80 mg/天 患者群： n患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小时 内随机分组 3086 患者 常规治疗及安慰剂 随访16周 主要终点:第一次出现心脏事件的时间 Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8. MIRACL研究结果 *P3xULN) 肌炎0%0% (2次测定 CPK 10xULN) 其它严重的副反应 8.0% 9.0% JAMA. 2001;285:1711-8. ESC上公布的PRINC
8、ESS研究*也提示 ： 早期开始他汀治疗更有益 *此研究尚未正式发表，尚无具体数据 How low should we go? PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀 或 阿托伐他 汀 疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22) Cannon CP et al. N Cannon CP et al. N EnglEngl J Med 2004;350 J Med 2004;350 PROVE IT研究背景 使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险 性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有
9、定论 第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to- head）的研究 由施贵宝和三共公司赞助 按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在 于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既 往他汀类研究推断，PROVE IT研究4000例的病人数 ，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论 PROVE IT研究目的 急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗 ，是否降低心脏事件危险性？ 强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否 比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带 来更显著临床获益？ PROVE IT试验设计 ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC
10、 240mg/dl 22因子随机化 N=4000 普伐他汀 每日40mg 阿托伐他汀 每日80mg 155天后随访调查 加替沙星 400mg/天10天/月 加替沙星 400mg/天10天/月 安慰剂 安慰剂 ASA+标准治疗 第30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少18个月 主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1. PROVE IT入选患者基线值特征 阿托伐他汀80mg （2099） 普伐他汀40mg （2063） 平均年
11、龄龄（年）5858 男性/女性（）78/2278/22 高血压压病史（）5149 吸烟者（）3637 糖尿病史（）1918 冠心病史（）3739 STEMI/NSTEMI/UA(%)36/36/2933/37/30 曾经经使用他汀（ ） 2625 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10 PROVE IT研究结果 LDL-C（mg/dl） 随访时间 120 100 80 60 40 20 0 基线30天4个月 8个月16个月研究结束 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg P30天 需入院治疗的 不稳定性心绞痛 脑卒中 风险降低
12、（RR） 28 30 13 18 14 29 -9 0.50.75 1.0 1.25 1.5 Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15. 阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好 PROVE IT结论 与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急 性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥 80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生 。 早期、持续地降低LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水 平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这 些患者获益。 立普妥强效降脂在治疗早期（30天）即显
13、示获益 80mg立普妥治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、 MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未 见安全性问题 PROVE IT研究安全性 立普妥80mg与普伐他汀40mg基本相当 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10 阿托伐他汀 80mg 普伐他汀 40mg P值 ALT 3倍正常上限*3.3%1.1%3倍ULN*8/2068（0.4）19/2132（0.9） 肌病292:1307-1316 A to Z研究中不良事件发生率 不良事件例数/总总人数（） 安慰剂辛伐他汀20mg/日辛伐他汀40或
14、80mg/日 AST或ALT3倍ULN*8/2068（0.4）19/2132（0.9） 肌病292:1307-1316 对急性冠脉综合征患者强化降脂研究的比较 A to Z 1MIRACL 2PROVE IT 3 进入随机分组的患者数449730864162 对照组间LDL-C降低差值(mg/dl) 研究早期*626333 研究后期15NA28 对照组间C-RP降低差值（）173438 事件降低（） 研究早期0 *16 *18 研究后期292:1307-1316. 2Kindy S, et al. Circulation. 2003;108:1560-1566. 3Cannon CP, et
15、al.N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. 2004年7月12日Circulation杂志上发表NCEP报告，题为 ： 新近的临床研究对NCEP ATPIII指南的影响 对2001年ATPIII提出更新建议 基于新近临床试验证据，ATP III不同风险人群LDL- C目标和开始TLC和药物治疗切点及建议干预 风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗 高危：CHD或CHD 等危症（10年风险 20%） 100mg/dL (可选目标： 70mg/dL，尤其是极 高危患者) 100mg/dL#100mg/dL (100mg/dL：可选考虑 药物) 中等高危：2危险
16、因素（10年风险 10 20） 130mg/dL (可选目标： 100mg/dL) 130mg/dL#130mg/dL (100-129md/dL;可选考虑 药物) 中等风险 ：2危险 因素（10年风险 10%） 130mg/dL130mg/dL160mg/dL 低危：01危险因 素 160mg/dL160mg/dL190mg/dL (160-190mg/dL；可选考 虑降LDL药物 # 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL 水平如何 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 总结 已经有充分证据说明，ACS患者应尽早使用他汀类 药物（最迟在出院前） ACS患者作为极高危患者，应强化降脂 综合不同他汀强化降脂的研究，从疗效及安全性方 面考虑，在他汀中应有所
