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1、内部控制自我评估报告模板部门评估报告模板一：XX部门20XX年自我评估报告（无缺陷适用）说明：本报告由评估部门评估责任人撰写，由评估部门主要负责人审核签字，并加盖部门公章。本报告适用于评估实施部门自我评估汇报，报告内容仅反映评估执行有效性的评估结果。XX公司内部控制评估工作团队：我们根据内部控制评估工作团队XX公司 年内部控制自我评估实施方案的要求，于20 年 月 日至 月 日，对本部门20XX年1月1日至x月X日期间的“流程号+流程名”（若干个则分别排列）内部控制执行情况进行了自我评估。本部门现执行流程共 个，涉及控制点有 个，其中：A级控制点有 个、B级控制点 个。我们在自我评估检查过程中
2、主要采用了观察、个别访谈、集体讨论、文件检查、重新履行等评估方法，对本部门所执行所有流程的所有控制点进行了评估测试，现将评估结果报告如下：一、自我评估工作概况（一）评估时间范围：20 年1月1日至 月X日（二）评估依据：XX公司内控实施细则（三）评估的流程及其相关评估情况序号评估流程编码及名称涉及控制点总数（个）其中：A级控制点数量（个）其中：B级控制点数量（个）测试底稿数量测试样本量合计（四）评估工作组织开展情况：主要从评估组织机构、组织方式、业务指导及质量监控等几方面进行描述，重点承诺以下几点：1评估责任按实际工作范围分解：本部门拟订的部门自我评估方案经本部门负责人审批，将评估责任层层落实
3、，按评估要求覆盖至本部所辖最基本的单元，最后落实到具体的检查人和执行人。2评估程序按规范要求开展：本部门的评估工作是严格按省公司印发的内控自我评估操作指南要求执行的，履行了基本的评估程序，选用了正确的评估方法，履行了必要的审核和审批手续；实施阶段各评估程序到位、文档资料齐备且签章齐全。3评估结论按实际汇总形成：本部门评估责任人对所有检查人测评的所有控制点样本和测试底稿进行了审核和汇总，完整、真实地记录了所有控制点的评估结果，对所有缺陷制订了整改计划并报请部门负责人批准，根据规定标准得出本部门的评估结论，本报告反映的评估结论是客观的和真实的。二、发现的内控执行缺陷及可能造成的影响经过自我评估检查
4、后，我们认为本部门截止20XX年x月X日所有流程控制的执行均是有效的，未发现任何方面的缺陷，能够有效地保证本部门或机构运营的效率和效果、财务报告的可靠性、资产的安全性以及法律法规的遵循性。三、特别说明事项 （一）评估期间无法测试的有关情况（二）其他需特殊说明的有关情况附件：内部控制缺陷及改进计划表-业务流程汇总表（表8） 评估部门：（加盖公章）评估部门负责人：（签字或盖章） 20 年 月 日部门评估报告模板二：XX部门20XX年自我评估报告（有缺陷适用）说明：本报告由评估部门评估责任人撰写，由评估部门主要负责人审核签字，并加盖部门公章。本报告适用于评估实施部门自我评估汇报，报告内容仅反映评估执
5、行有效性的评估结果。XX公司内部控制评估工作团队：我们根据内部控制评估工作团队XX公司20XX年内部控制自我评估实施方案的要求，于20 年 月 日至 月 日，对本部门或201 年1月1日至 月X日期间的“流程号+流程名”（若干个则分别排列）内部控制执行情况进行了自我评估。本部门现执行流程共 个，涉及控制点有 个，其中：A级控制点有 个、B级控制点有 个。我们在自我评估检查过程中主要采用了观察、个别访谈、集体讨论、文件检查、重新履行等评估方法，对本部门所执行所有流程的所有控制点进行了评估测试，现将评估结果报告如下：一、自我评估概况（一）评估时间范围：201 年1月1日至 月X日（二）评估依据：X
6、X公司内控实施细则（三）评估的流程及其相关评估情况序号评估流程编码及名称涉及控制点总数（个）其中：A级控制点数量（个）其中：B级控制点数量（个）测试底稿数量测试样本量合计（四）评估工作组织实施情况主要从评估组织机构、组织方式、业务指导及质量监控等几方面进行描述，重点承诺以下几点：1评估责任按实际工作范围分解：本部门拟订的部门自我评估方案经本部门负责人审批，将评估责任层层落实，按评估要求覆盖至本部所辖最基本的单元，最后落实到具体的检查人和执行人。2评估程序按规范要求开展：本部门的评估工作是严格按省公司印发的内控自我评估操作指南要求执行的，履行了基本的评估程序，选用了正确的评估方法，履行了必要的审
7、核和审批手续；实施阶段各评估程序到位、文档资料齐备且签章齐全。3评估结论按实际汇总形成：本部门评估责任人对所有检查人测评的所有控制点样本和测试底稿进行了审核和汇总，完整、真实地记录了所有控制点的评估结果，对所有缺陷制订了整改计划并报请部门负责人批准，根据规定标准得出本部的评估结论，本报告反映的评估结论是客观的和真实的。二、发现的内控执行缺陷及可能造成的影响经过自我评估检查后，发现了 个内控执行缺陷，占控制点总数的 %，其中：A级控制点 个，现已制订并正在落实整改计划。从总体而言，我们认为本部门截止201 年 月X日内部控制的执行是有效的，能够有效地保证本部门或机构运营的效率和效果、财务报告的可
8、靠性、资产的安全性以及法律法规的遵循性。内控缺陷统计表序号涉及的业务流程（含编码和名称）内控缺陷问题小结缺陷个数产生原因涉及金额已造成或潜在影响汇总情况类个填制说明：（1）“内控缺陷问题小结”：提倡对发现缺陷相关控制点进行小结，不能按控制点描述直接一条条陈列（即不能与附表6雷同）。（2）“产生原因”：按给定选项描述，原因小结类型包括：责任未落实、执行不到位、未取得必要授权、缺乏必要胜任能力、IT系统不支撑、其他(客观条件所限) 。一般情况下，各类原因还应在以下文字中予以详细说明。（3）“涉及金额”：指本次评估测试样本所涉及的合计金额。（4）“已造成或潜在影响”：指本次评估测试样本反映缺陷影响财
9、务报告金额的合计，也包括由此而形成的潜在影响额。三、内部控制缺陷的改进计划及建议（一）已采取的改进措施及目前改进的情况（二）缺陷仍未完全消除的原因（三）下一步改进计划附件：内部控制缺陷及改进计划表-业务流程汇总表（表8）评估部门：（加盖公章）评估部门负责人：（签字或盖章） 20 年 月 日单位评估报告模板：XX公司20XX年度内部控制自我评估报告一、20XX年内控建设情况（一）20XX年内控建设主要工作情况（主要描述本单位在建立健全内控制度，强化内控执行等方面采取的主要措施）（二）以往年度内控缺陷的整改情况1.年度内控自我评估中发现内控缺陷的整改情况及责任追究情况2.本年度内控独立评估中发现内
10、控缺陷的整改情况（如未涉及，本条可不填）二、自我评估概况（一）评估时间范围：20XX年1月1日至x月X日（二）评估依据：XX公司内部控制实施细则（三）评估内容：XX公司内部控制制度设计及执行有效性1.公司层面控制：控制环境；风险评估；信息与沟通；监控2.流程层面控制：业务、管理流程。本次共评估 个内控流程，共计 个控制点。重点评估了 等 个内控流程及应收账款等管控环节。序号被评估的流程编码及名称涉及的控制点总数其中：A级控制点数量其中：B级控制点数量汇总情况个个个（四）评估程序和方法：1.公司层面控制（简要描述公司层面控制评估的程序和方法）2.流程层面控制（含IT应用控制）（简要描述流程层面控
11、制评估的程序和方法）3.设计有效性评估（简要描述设计有效性评估的程序和方法）（五）评估工作组织开展情况1.评估责任按实际工作范围分解：本公司内控评估工作团队拟订的内控自我评估工作方案经内控评估领导小组审批，以正式文件下发，各实施部门将评估责任层层落实，按评估要求覆盖至本部所辖最基本的单元，最后落实到具体的检查人和执行人。2.评估程序按规范要求开展：本公司按省公司印发的内控自我评估工作操作指南（试行）要求执行的，履行了基本的评估程序，选用了正确的评估方法，履行了必要的审核和审批手续；在收集并汇总评估结果前，评估牵头部门认真核查了各部门或单位的基础评估资料并出具了审核意见，实施阶段的各评估程序到位
12、、文档资料齐备且签章齐全。3.评估结论按实际汇总形成：本公司内控评估工作团队成员对所有检查人测评的所有控制点样本和测试底稿进行了审核和汇总，评估牵头部门代表评估工作团队对所有控制范围的评估结果进行审核与汇总，制订了本公司内控缺陷整改计划并报请相关专业部门审核确认，依据专业标准得出本公司的综合评估结论。本报告反映的评估结论是客观的和真实的。评估结果及评估报告经内控评估工作团队集体审核，报请内控评估领导小组审议。三、内部控制有效性结论经过本次自我评估检查，共发现 个内部控制缺陷，其中：A级控制点 个总体情况如下：（一）设计缺陷 个。其中：公司层面控制缺陷 个；流程层面控制（含IT应用控制） 个。（
13、二）执行缺陷 个，执行缺陷个数占控制点总数的 %，其中：公司层面控制缺陷 个；流程层面控制（含IT应用控制） 个。对于以上发现的内控缺陷，已制订并正在落实整改计划。从总体而言，我们认为本公司截止20XX年x月X日内部控制的设计和执行是有效的，能够有效地保证本公司运营的效率和效果、财务报告的可靠性、资产的安全性以及法律法规的遵循性。四、发现的内部控制缺陷及改进计划（一）内控设计缺陷1.已采取的改进措施及目前改进的情况2.缺陷仍未完全消除的原因3.下一步改进计划（分别按公司层面控制、流程层面控制进行描述）（二）内控执行缺陷1.已采取的改进措施及目前改进的情况2.缺陷仍未完全消除的原因3.下一步改进计划（分别按公司层面控制、流程层面控制进行描述）五、特别说明事项 （一）评估期间无法测试的有关情况（二）其他需特殊说明的有关情况六、对CCS及省公司改进内部控制工作的建议附件：1、内部控制缺陷及改进计划业务流程汇总表 （表8） 2、20XX年内控评估情况统计表评估单位：（加盖公章）评估单位负责人：（签字或盖章） 年 月 日- 8 -
