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1、 教学药历首页建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名性别年龄住院号入院时间 出院时间籍贯：民族：职业：联系电话：联系地址： 身高(cm)体重(kg)BMI（kg/m2）血型血压（mmHg）体表面积（m2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10年。 现病史：患者2004年前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重改变不明显，诊断为“糖尿病”，开始予二甲双胍1# bid（中晚）、格列齐特1# qd（早）治疗，血糖控制可，空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者开始出现
2、烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于第九人民医院就诊，查随机血糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小时血糖3.1-18mmol/L，予诺和灵30R 早18U 晚12U治疗，病情平稳后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.822mmol/L，餐后两小时血糖控制于3.127mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1# bid（中晚）控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L，血酮 0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊断：2型糖尿病，白内障，动脉粥样硬化症，周围神经病变，脂肪肝。予以诺和灵R 早18u中4u晚11u+来得
3、时3u+格华止0.5 tid控制血糖，控制在FPG 5.8-7.0mmol/L，2h-PG 7.2-15mmol/L，出院后规律随访，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖较低，予以调整方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5 tid，血糖控制在空腹68mmol/L，餐后79mmol/L。 后患者为行妇科手术调整血糖入住我科，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小
4、约8*7*7cm，右侧输卵管及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降糖方案为格华止0.5g tid + 诺和龙 早1mg-0mg-1mg 口服，自诉血糖控制尚可。现为进一步完善相关检查入院。追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗。 患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。既往病史：否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。2010年曾有肺
5、结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。否认食物、药物过敏史。 20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。否认输血史。预防接种史同社会。 既往用药史：见现病史家族史：个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家人体健。 家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况：患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd 治疗
6、。过敏史： 否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无入院诊断：1. 2型糖尿病2. 糖尿病性周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 脂肪肝5. 脐疝术后6. 右膝关节置换术后7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊断：1. 2型糖尿病2. 糖尿病周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 双眼非增殖期视网膜病变 白内障5. 高尿酸血症6. 天疱疮7. 血小板减少症8. 右膝关节置换术后9. 右卵巢切除术后初始治疗方案分析：1. （美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg2. （罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25g3. （格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg4. （诺和龙）
7、瑞格列奈片，BID,PO,1mg初始药治疗方案分析：患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖7mmol/L，糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。脂肪肝：结合既往病史，诊断明确。脐疝术后：20年前行脐疝手术，诊断明确。右膝关节置换术后：2007年行右膝关节置换术，诊断明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后：2013年因右卵巢畸胎瘤行右
8、侧卵巢畸胎瘤切除术，诊断明确。根据中国2型糖尿病防治指南（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。诺和龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功能的细胞。本品与胰岛细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，细胞去极化
9、，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更好。抗炎治疗：甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA（染色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为全身给药的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。目前临床上主要用于脏器移植的抗排斥反应，该患者有天疱疮，给予甲泼尼龙片8mg，一天一次骨质疏松治疗：该患者女72岁，雌激素缺乏，雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性的功能。雌激素缺乏时，降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。破骨细胞活性增强可导致
10、骨吸引增加引发骨质疏松症；雌激素缺乏时，抑制了体内甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌不足时，活性维生素D生成减少，肠道对钙的吸引减少，骨生成原料不足导致骨质疏松症。其次，长期的糖尿病控制可能会加重骨质疏松；长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似，如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕吐和便秘。慢性症状包括营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱水，情感淡漠。发育停止及泌尿道感染。嘱患者严格遵守处方饮食，并进行血钙和血肌酐浓度监测。在机
11、体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多； 出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；长期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。初始药物治疗监护计划：1. 监测患者血糖，清晨空腹
12、、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2. 监测二甲双胍的不良反应，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。3. 患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：血糖浓度；眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压及骨质疏松。如出现疑似症状，应立即告知医务人员。4. 监护血钙浓度，25羟维生素D和24h尿钙水平，避免出现高钙血症。其它主要治疗药物： 无药 物 治 疗 日 志入院时间：2014年7月18日入院诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；动脉粥样硬化症；脂肪肝；脐疝术后；右膝关节
13、置换术后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。 2014年7月19日患者女性，72岁。因“发现血糖升高10年”入院。体格检查：体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。身高164cm，体重72kg，BMI26.00kg/m2。患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常，双下肢无浮肿。双下肢未见溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢
14、肌张力正常，肌力V级。双膝反射（+），双巴氏征（-）。实验室检查： 低密度脂蛋白胆固醇，2.49mmol/L.血清尿酸，452umol/L葡萄糖2小时：15.64(mmol/L)。 葡萄糖1小时：10.83(mmol/L)。肌酐：62(umol/L)血清甘油三酯：1.40(mmol/L)葡萄糖：3.98(mmol/L)，眼科会诊：诊断：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变期。建议：1、FFA造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid；2、控制血压、血糖；3、我科随访！营养科会诊：患者一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣教，具体饮食宜忌及食谱已告之患者，随访。治疗药物：同前嘱患者糖
15、尿病称重，少油，忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2014年7月20日药物治疗：增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片 （钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片2014年7月21日查体：身体皮肤有瘀斑。实验室检查：糖类抗原CA50,47.68IU/ml尿肌酐：4094umol/L糖化血红蛋白5.8%骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）：8.16ng/ml降钙素：2.00(pg/ml)血清C肽测定(空腹) 胰岛素（2小时）：184.00，胰岛素（1小时）：131.00，C肽（空腹）：838.00(pmol/L)，C肽（2小时）：2147.00，C肽(1小时)：1619.00。 患者偏于二型糖尿病类型。胰岛素（空腹）：39.00(pmol/L)。 骨碱性磷酸酶测定：110(U/L)。影像学检查：心电图：HR：56bpm，窦性心动过缓； 胸部CY平扫：双肺下叶间
