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1、咳嗽、咳痰、咯血 昆明市第一人民医院 第 一 节 咳嗽 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到： （1）阻止吸入异物，对气道有保护作用； （2）有助于分泌物排出体外。 刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 *吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和 支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。 咳嗽主要功能和机理： 咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位： 外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气 管树，心包，胸膜，膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动 ，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维 传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传
2、出冲动经 喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和 其它呼吸肌引起咳嗽动作。 咳嗽主要功能和机理： 咳嗽的分类和原因 咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 8 周为慢性 咳嗽。 急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普 通感冒。 慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻 窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核 和肺癌等。 急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所 致的上呼吸道感染。 急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病 ，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺 栓塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者 有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性 咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。 常见原因 (一)
3、常见原因(二) 慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻 后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩 ”。 上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、 环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。 哮喘：气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外，还有间 断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性 ，支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺 激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜 间咳嗽较重。 常见原因 (三) 胃食道返流：第三个常见原因。 GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流 的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反 流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等； 钡餐造影显示钡返
4、流到食道中段；食道 pH 监测数 值超过正常范围。 慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一 种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年 并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气 管炎：需除外 PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核 及肺癌等。 常见原因 (四) 支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时 超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽 ：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发 刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用 ，与剂量无关。常见药物是开搏通（ca
5、ptopil）， 所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。 常见原因常见原因( (五五) ) 支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性 质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难 ，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳 嗽性质的改变或咯血，应警惕。 查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低 。 胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴 结肿大，肺不张，胸腔积液。 痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断 。 胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出 现咳嗽。 心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺 水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞 。 中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延 髓咳嗽中枢引
6、发或抑制咳嗽。 常见原因常见原因( (六六) ) （1）详细询问病史，包括咳 嗽的特征； （2）完整的体格检查； （3）对鼻、鼻窦、胸部和食 道作必要的实验室检查。 咳嗽诊断步骤 咳嗽病因诊断的第一步 注意病程、特征，时间、发生频度、时期、 发生在白天或夜间的时间； 干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液； 有无咯血； 咳嗽减轻或加重的因素； 何种治疗可减轻咳嗽。 病 史 咳嗽的性质： 干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气 管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间 质纤维化。 湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管 炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及 空洞型肺结核。 问诊要点(一) 咳嗽出现的时间与规律： 发作性咳
7、嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压 迫气管； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张； 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘 和肺结核等； 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核 病。 问诊要点(二) 问诊要点(三) 咳嗽时音调： 咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、 支气管肺癌直接压迫气管； 声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支 气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经 ； 无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有 溃疡； 呛咳：多见于异物、液体吸入气道； 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳 。 问诊要点(四) 咳嗽伴随症状： 发热：呼吸道或肺部炎症； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征
8、( PND )； 呕吐：百日咳等； 多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等； 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核 、大量胸腔积液、气胸； 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内 异物； 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌； 烧心、返酸：胃食道返流。 咳嗽的程度： 轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病 变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿 、重症肺炎、晚期中心性肺癌等； 长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣 音，可为某些哮喘患者
9、的突出症状。 问诊要点(五) 咳嗽的合并症： 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少 静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽 性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎 ，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐 ； 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿， 使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 咳嗽时服药史： 追问服用 ACE 抑制剂的病史。 查 体 耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕， 咽喉壁的卵石样改变，音哑； 胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有 无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）； 有无杵状指； 心血管系统：包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征， 胸相：咳嗽3周以上者应
10、摄胸像 鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果 结果为阴性，可作支气管激发试验； 胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小 时的食道 pH 监测。 胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表 现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及 细胞学检查），必要时作纤支镜检查。 实验室检查 慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示 意图为支气管慢性炎症 急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图 显示受累的气管和支气管 胸主动脉瘤压迫支气管 支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图 示癌体与支气管和隆突的关系 支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表 现为左
11、上肺空洞 左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩 张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。 支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。 支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺 炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。 支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧 示意图为支气管周围炎的表现。 右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。 严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物， 充满支气管管腔。 急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液， 出血来自肺梗死部位。 第 二 节 咳 痰 咯痰(expectoration): 借咳嗽动作将呼吸道 内病理性分泌物排出口腔外的病态现象 。
12、* 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌 少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。 咯痰原因： (1) 咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因 (微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜 或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增 高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、 白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液 、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产 物，一起混合成痰。 (2) 呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检 出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体 和阿米巴原虫等。 (3) 肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性 增高，肺泡和小支气管内有不同程度的 浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯 痰常呈粉红色泡沫状。 咳痰常见的病因： 咽、喉、
13、气管急慢性炎症； 支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张 ，肺脓肿； 肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物 质、物理因素或过敏等刺激气道所致； 心血管疾病。 咳痰常见原因 痰液性质(一) 痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为 混合痰。痰的色泽和气味： (1)大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘； (2)咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性 支气管肺曲菌病(ABPA)； (3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎 、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。 (4)脓血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺 囊肿合并感染等； 痰液性质(二) (5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿； (6)单纯血性
14、痰可见于气管支气管炎症、肺 炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等； (7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎； (8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿 从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉 皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征； (9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织 坏死破溃排出； 咳痰性质(三) (10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支 气管壁而咯出； (11)黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺； (12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌 肺炎) (13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染, 恶臭 痰见于肺部厌氧菌感染； (14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫 ，中
15、层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。 第 三 节 咯 血 咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感, 血呈弱碱性。 有支气管和肺部疾病史。 呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样， 可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十 二指肠、肝病病史等。 * 与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙 龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血， 可误认为是咯血。 咯血与呕血鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺 炎、肺脓肿、心脏病等 消化道溃疡、肝硬化、胃黏 膜病变、胆道出血等 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式咯出呕出、可为喷射状 血色鲜红棕黑、暗红或鲜红 血中混合物
16、痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便 出血后痰性 状 常有血痰数日无痰 临床特点 1年龄 ： 青壮年咯血多见于肺结核、支气 管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上 有长期吸烟者，要警惕肺癌。 2咯血量：每日咯血量 小量： 100m1， 中量：100一500m1， 大量： 500m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和 慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为 持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性 支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。 3咯血的颜色和性状 : * 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内 膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； * 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫 病； * 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺 炎(K1ebsiellar pneumonia)。 * 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色； * 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样 血痰 * 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。 既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、
