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1、瘢痕管理的国际临床建议摘要目前临床应用中，预防和治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的方法很多，但经前瞻性研究（充分对照）证实有效的却很少。一些新的治疗方法在小样本试验中疗效显著，但在大规模试验中，长期随访结果并不理想。国际专家小组采用标准评估方法对目前可用的临床文献进行了综述研究，对异常瘢痕的预防和治疗提出了循证建议，并达成最优方法共识。文中主要对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩提出了临床建议，该建议适用于国际上大多数临床情况：在异常瘢痕的管理中，首推硅酮敷料及伤口内类固醇治疗。综述结果显示，仅有硅酮敷料和类固醇得到大量临床数据支持。小组认为，其他治疗方法中也存在不少可接受的常规方法，但应注意的是，这些常规方法及新
2、兴的治疗方法应进行大样本长期随访研究，以获得临床推介，成为瘢痕管理的替代疗法。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗方法多种多样，其中很多种在过去二十年间也得到广泛的使用，但经前瞻性研究（充分对照）证实有效的却很少，甚至有些缺乏安全性数据。一些新兴的治疗方法在小样本试验中疗效显著，但在大规模试验中，长期随访结果并不理想。由于瘢痕外观变化难以定量化，且瘢痕随时间也可自行改善，导致疗效评估受到限制。因此，皮肤瘢痕的管理很大程度上取决于从业者经验，而非大样本随机临床对照研究结果或循证方法。本文采用标准评估方法，对多篇期刊文献进行了综述研究，由经验丰富的专家小组提出瘢痕管理共识。尽管本文主要集中在增生性瘢痕和瘢痕
3、疙瘩，但提出的建议适用于国际上大多数临床情况。资料收集首先，于 MEDLINE 及 EMBASE 数据库中搜索与“瘢痕治疗” 、 “外科手术” 、 “硅酮敷料” 、“伤口内类固醇” 、 “放射疗法” 、 “冷冻疗法” 、 “压力疗法”及“激光疗法”相关的文献。此外，对瘢痕评估方法进行搜索，获取有关增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的综述文章；其次，手动检索上述所有文献的引用文献。作者还提供了其他综述、临床研究及未发表的近期数据，由上述资料可获知英文及其他语言的引用文献。采用“hierarchy of evidence”对引用文献进行证据分级，以反映数据可靠性。本文的起草由小组成员及主席共同审核。分类瘢痕分类
4、应尽量与临床关联，对此，本文有标准术语（表 1） 。分级系统最近几年中，可采用的分级系统越来越多，其中最广泛使用的应为 Vancouver Scar Scale，该系统对烧伤瘢痕有着客观评价，且对烧伤瘢痕的预防及管理有着极大帮助。预防或治疗对于增生性瘢痕来说，预防远比治疗有效。预防意味着采用特殊手段来降低瘢痕的生成风险，而治疗是在增生性瘢痕或瘢痕疙瘩（未成熟的瘢痕不包括在内）确诊之后所采取的措施。依理念及实践来说，瘢痕的预防和治疗可能相似，下文中可见到两者的临床数据。瘢痕的早期诊断对后期的形成有着较大影响。本文作者一致认为，虽然临床尚未证实，但对增生性瘢痕或瘢痕疙瘩来说，最成功的治疗应为瘢痕未
5、成熟但覆盖的上皮已经完整。治疗对过去 30 年间的瘢痕治疗文献进行全面回顾，并进行证据分级。手术（略）类固醇注射（略）硅酮敷料二十世纪八十年代早期，硅酮敷料便广泛应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床治疗中。尽管最开始受到人们的质疑，但随着硅酮敷料的应用，疗效日益显著，现如今已成为整形外科的标准治疗方法。至少八项随机对照研究、一项 META 分析研究（27 项试验）证实硅酮敷料用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，疗效确切、安全性高。而完全闭合性伤口敷料（如聚乙烯膜）及半闭合性伤口敷料（如聚氨酯膜）并未显示确切的疗效。硅酮敷料尤其适用于儿童及无法忍受其他方法造成的痛感的患者。硅酮产品的成分、耐用性及粘附性也各不
6、相同。目前为止，大多数临床试验采用的是纯粘性硅酮敷料，其试验结果是否适用于其他内附硅酮的纤维/聚氨酯敷料，或非粘性硅酮产品尚不可知。虽然一些硅酮油产品在治疗轻微的增生性瘢痕上疗效显著，但试验设计存在局限性。压力疗法（略）放射疗法（略）激光治疗（略）冷冻疗法（略）低敏性微孔胶带（略）其他疗法（略）建议以下建议基于临床数据统计结果，并结合作者的实际临床经验，但各种治疗方法的成本有效性未予以评估。预防手术或创伤后，应采取最大措施预防增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的产生。当然，术后的防感染是重中之重，其次就要注意瘢痕“高危”患者（如曾有过异常瘢痕的患者，或进行乳腺及胸外等易产生瘢痕的手术） 。据作者所知，目前并
7、没有医师对瘢痕结果及危险因素作大规模评估。本文建议的预防方法包括： 低敏性微孔胶带，最好带弹性以减少裁剪风险。本文大多数作者会在术后几周内应用微孔胶带。虽然并没有对照研究证实其功效，但作者一致认为微孔胶带是有帮助的。 硅酮敷料，首要预防方法。应在伤口闭合，上皮形成后立即使用，应持续使用至少 1个月，每天敷用至少 12 小时，24 小时更佳，每天清洗两次。面部和颈部可使用硅酮软膏，但预防瘢痕的疗效不确切。 （一线预防） 对于重度患者来说，可同时采用伤口内注射类固醇治疗。 （二线预防）其他替代方法仅为经验之谈，并未得到实证研究。瘢痕生成风险不大的患者可采用常规治疗方法，必要时给予适当建议。图 1
8、手术/创伤瘢痕的预防瘢痕分类及病史当碰到较难处理的瘢痕时，应首先查看病史并对瘢痕进行分类。瘢痕分类是选择治疗方法的首要标准，而查看病史，主要是为了了解瘢痕增生的风险。红斑的程度是预测瘢痕活动的重要指标，也能反映出患者对治疗的反应。相关症状瘢痕中最常见的两种症状为疼痛及瘙痒。对于瘙痒症状的治疗主要以病例报告的形式体现。染料激光可降低瘙痒程度，当然也可选择其他费用低廉的治疗方法。至于其他治疗方法，如润肤膏、硅酮敷料、抗组胺剂、类固醇、抗抑郁剂、按摩及水疗都可改善症状。但需注高风险手术或创伤低敏性胶带或硅酮敷料良好的手术操作及伤口护理有助于减少瘢痕产生瘢痕风险 硅酮敷料患者在意硅酮敷料 低风险 是风
9、险增加 否标准建议意，使用润肤膏（如羊毛脂）可能出现过敏现象。管理未成熟的增生性瘢痕（红色）很难预测该类型瘢痕是否继续增生，依作者经验来说，应采取预防手段。如果红斑持续 1个月以上，那么有可能发展成增生性瘢痕，应采取线性瘢痕或大范围增生性瘢痕的治疗方法，也可采用染料激光治疗，但疗效尚需长期临床验证。线性增生瘢痕（手术/创伤；红色、隆起）随机对照临床数据显示，线性增生瘢痕应首要采用硅酮敷料进行治疗。如果硅酮治疗无效，或瘢痕加重并伴随瘙痒症状，则应注射类固醇进行治疗，也可采用其他二线治疗方法。如果 12 个月后，硅酮敷料，压力衣及伤口内类固醇注射依然无效，则考虑手术切除，并敷以硅酮敷料。瘢痕更加严
10、重时可在手术切除后，给予曲安奈德、长期皮内缝合及类固醇等措施。作者也曾采用特定波长的激光法及冷冻法进行治疗，但具体疗效尚需进一步的对照研究证实。大范围烧伤增生性瘢痕（红色/隆起）大范围烧伤性瘢痕应采用一线治疗方法硅酮敷料，外加压力衣辅助治疗。虽然压力衣的疗效并未得到临床充分的验证，但烧伤瘢痕的治疗往往需要多种方法的配合应用，比如压力疗法、按摩/物理疗法、硅酮敷料、类固醇及手术（Z 成形术、切除、移植或皮瓣修复），同时也可采用各种辅助疗法，如按摩、水凝胶及抗组胺剂等来缓解瘙痒症状。此外，染料激光也有一定作用。较小的瘢痕疙瘩文献及作者共同认为，应采用硅酮敷料及伤口内注射类固醇作为一线治疗方法。若无
11、效，可采用手术方法切除，然后以硅酮敷料及类固醇进行治疗。局部压力疗法有助于治疗瘢痕，如耳垂部位的瘢痕疙瘩可采用耳夹辅助治疗。手术切除后，若护理不当或未采取其他辅助方法，很有可能导致瘢痕复发，尤其是当手术未保留皮肤正常结构时，复发结果会更严重，甚至产生畸形，相对于此，我们更倾向于小的瘢痕疙瘩。依作者经验，对于较难的复发瘢痕疙瘩，可采用放射疗法，但应权衡长期放射所带来的风险。较大的瘢痕疙瘩大型瘢痕疙瘩往往是临床上的一大难题，大多数的治疗方法都收效甚微，而且此种瘢痕复发率很高，故在手术前，应和患者仔细沟通。对于一些患者，也许只能采用抗组胺及保健来对症治疗；而有些患者在治疗失败时可考虑放射疗法，或在干
12、涉转化生长因子 及胶原的合成之外，采用博来霉素及 5-氟尿嘧啶进行治疗。对于这样的患者，建议交给对瘢痕疙瘩较为专业的医师。时刻与患者交流，给出预防建议是治疗大型瘢痕疙瘩最基本的要素。图 2 瘢痕管理流程结论采用何种方法来预防或治疗瘢痕，取决于患者的个人要求及循证医学证据。瘢痕的临床管理尚需进一步的随机对照临床研究，对既往文献也应进行系统的综述，以明确瘢痕的最优化管理。本文建议主要来自随机对照临床研究，且有作者的实际临床经验佐证。许多管理方法数据有限，难以给予支持，而本文提出的建议为瘢痕管理向循证医学方法发展起进一瘢痕注射类固醇 2.5-20mg/ml（面部） 、20-40mg/ml（身体部位） （1 次/月）未成熟的增生性瘢痕（红色、轻微隆起）较大的瘢痕疙瘩（黑色/隆起）线性增生瘢痕（手术/创伤）瘢痕（红色/隆起，瘙痒）较小的瘢痕疙瘩（红色/隆起）大范围烧伤增生性瘢痕（红色/隆起）采用预防方法；若红斑持续 1个月以上，采取治疗措施。硅酮敷料（ 2 个月）烧伤科局部压力疗法（持续 3-12 个月）特定波长的激光治疗压力疗法瘢痕专科联合治疗/单一疗法首选：类固醇、硅酮、压力疗法、手术 /移植可选：冷冻疗法、放射疗法、激光治疗、其他疗法压力衣及（或）硅酮敷料（持续6-12 个月）手术；术后敷用硅酮敷料（2 个月）分类一级治疗二级治疗步推动作用。
