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1、Demi Mao (Medical affair) PCOS病人促排卵的策略 1 Demi Mao (Medical affair) 内容 PCOS的定义义和病生理特点 PCOS诊诊治标标准的专专家共识识 PCOS病人的促排卵治疗疗 重组产组产 品在PCOS病人中的应应用 2 Demi Mao (Medical affair) 定义 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育龄女性最常见的一种生殖 功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱性疾病 ，是引起不排卵性不孕的主要原因。育龄期妇女 患病率为5%-10% ，闭经妇女中占25-30%，在 治疗不孕的病人
2、中约占50。 3 Demi Mao (Medical affair) PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱 月经不规律 多毛 肥胖 高脂血症 高雄激素化的各种表现 囊状卵泡 胰岛素抵抗 不孕 4 Demi Mao (Medical affair) v病因至今未阐明，目前有两种学说： v 遗传学说 PCOS呈家族群居现象, 母亲月经不规律、父亲早秃和父亲高血压 是女儿患PCOS三个独立危险因素 v 非遗传学说 宫内激素环境影响成年个体内分泌状态； 青春期患有贪食的女性常发生PCOS； PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病 。 病因 5 Demi Mao (Medical affair)
3、 （一）雄激素过多 1、肾上腺功能初现亢进 2、促性腺激素分泌异常 3、性激素结合球蛋白降低 4、高胰岛素血症 5、IGF-I / IGFBP-I系统 PCOS的病理生理 6 Demi Mao (Medical affair) PCOS患者初始募集阶段的卵泡明 显增多，是正常人的6倍，而卵泡进一 步发育的周期性募集受到抑制。与高 雄激素有关。 （二）卵巢多囊性改变 PCOS的病理生理 7 Demi Mao (Medical affair) PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗（IR），其 主要机制是丝氨酸磷酸化异常增加，一方面胰岛 素信号通路受到抑制，进而出现葡萄糖代谢异常 导致IR。另一方面，引起
4、卵巢及肾上腺合成的雄 激素增加，导致高雄激素血症，加重IR。 （三）胰岛素抵抗 PCOS的病理生理 8 Demi Mao (Medical affair) 排卵障碍 PCOS排卵障碍的机制 1、FSH不足、LH过高 2、卵巢局部因子比例失调:早期窦卵泡产生的 苗勒管抑 制因子（AMH）明显低于正常排卵妇女大量始基卵泡 进入初级募集产生大量AMH抑制FSH的作用抑制 卵泡发育。 3、高胰岛素:影响颗粒细胞的分化，增加颗粒细胞多LH的 反应能力。 9 Demi Mao (Medical affair) 胰岛素抵抗与代谢综合症 IR导致糖代谢、脂代谢异常 2型糖尿病、心血管等疾病 发病率增加，发病年
5、龄提前。 10 Demi Mao (Medical affair) 较多样化 典型表现为卵巢多囊性改变、高雄 激素血症和LH/FSH比值增高 还可不同程度地表现月经异常如稀 发、量少、闭经、功血；不孕、多 毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发 临床表现 11 Demi Mao (Medical affair) 内容 PCOS的定义义和病生理特点 PCOS诊诊治标标准的专专家共识识 PCOS病人的IUI促排卵方案 重组产组产 品在PCOS病人中的应应用 12 Demi Mao (Medical affair) 2006年重庆会议共识 妇产科学分会内分泌学组讨论一致通 过在现阶段推荐采用2003年欧洲人
6、类生殖和胚胎学 会与美国生殖医学学会（ESHRE/ASRM）在荷兰鹿 特丹专家会议推荐的标准 。 诊断 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦 13 Demi Mao (Medical affair) 稀发排卵或无排卵。 高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症。 卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡12个,和(或)卵巢体积10mL。 上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因 :先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄 激素的肿瘤。 2003年鹿特丹标准 14 Demi Mao (Medical affair) 诊断标准的判断 (一) 稀发排卵或无排卵 1、初潮
7、2年不能建立规律月经 2、闭经（停经时间超过3个以往月经周期 或月经周期 6个月） 3、月经稀发35天及每年3个月不排卵 少部分PCOS患者有规律排卵，称为排卵型PCOS 。 15 Demi Mao (Medical affair) 诊断标准的判断（二） 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 1、高雄激素的临床表现 （1）痤疮：特点为复发性痤疮 （2）多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹 正中线等部位出现毛发。 （3）其他：秃顶、出现喉结、阴蒂增大等 2、高雄激素血症：总睾酮、或游离睾酮、 或脱氢表雄酮升高。 16 Demi Mao (Medical affair) 诊断标准的判断（三） 超声诊断
8、 PCO的标准 一侧或双侧卵巢有12个直径2-9mm的卵 泡，和/或卵巢体积10ml 。 卵巢体积计算简化公式：0.5长宽厚 不能凭主观印象 单有PCO不能诊断PCOS，PCOS病人也不 一定有PCO。阴道超声发现PCO中75%可诊 断PCOS。 17 Demi Mao (Medical affair) PCOS的其他特征（未被包括在诊断标准中） 1、LH升高、LH/FSH2-3 2、胰岛素抵抗/2型糖尿病 3、脂代谢异常 4、心血管疾病 5、肥胖 6、呼吸暂停综合症 7、其他：妊高症、子宫内膜癌 18 Demi Mao (Medical affair) 胰岛素抵抗的测定 空腹胰岛素达10-1
9、4mU/L (72-100 pmol/L) 提示有轻度IR， 14mU/L提 示中度或严重IR。 IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定空腹及服糖后1小时、2小时胰 岛素，血胰岛素最高值100mU/L（ 718pmol/L ）提示IR。 空腹胰岛素（mU/L）/空腹血糖（mmol/L）：如比值4mU/ mmol/L提示有 IR。此方法简单，但可靠性较差， 19 Demi Mao (Medical affair) 与PCOS相关疾病 风险肯定或极可能增高的疾病 II型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌 风险可能增高的疾病 高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌 风险不太可能增高的疾病 乳腺癌
10、20 Demi Mao (Medical affair) 治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。 基础治疗 (1)生活方式调整 (2)高雄激素血症的治疗(目前首选达英235) (3)胰岛素抵抗的治疗(二甲双胍) 促排卵治疗 (1)一线促排卵治疗是CC,但其有弱的抗雌激素作用: 影响宫颈黏液, 精子不宜生存与穿透 影响输卵管蠕动及子宫内膜发育 不利于胚胎着床 可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。 (2)二线促排卵治疗包括:促性腺激素和腹腔镜下卵巢打孔术。 (3)体外受精体外受精- -胚胎移植胚胎移植( IVF-ET)( IVF-ET) 有生育要求患者的治疗 中国实用妇科与产科
11、杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦 21 Demi Mao (Medical affair) 无生育要求患者的治疗 无生育要求患者的治疗 治疗目的:近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重; 远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜,预防子宫内膜癌、心血管疾 病。 生活方式调整:主要为控制饮食,运动和改变生活方式、戒烟、戒酒。 口服避孕药(达英235为首选) : 孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期 郁琦 22 Demi Mao (Medical affair) 内容 PCOS的定义义和病生理特点 PCOS诊诊治标标准的专专家共识识 PCO
12、S病人的促排卵治疗疗 重组产组产 品在PCOS病人中的应应用 23 Demi Mao (Medical affair) PCOS患者的促排卵治疗 促排卵的药物及方法 促排卵方案 诱导排卵的方案 超促排卵的方案 促排卵的其他方法 24 Demi Mao (Medical affair) 促排卵治疗的药物及方法（1）-CC 枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate, CC) 1957年合成 1960年临床试验 1967年美国应用 具有类雌激素作用 （仅在体内低E2水 平时发挥此作用） 抗雌激素作用 25 Demi Mao (Medical affair) CC作用机理-与雌激素竞争受体
13、26 Demi Mao (Medical affair) 效果 当出现LH峰，或优势卵泡达到1820mm时，加用HCG 5000- 10000IU 肌肉注射 排卵率高 6080 妊娠率低 1156 连用4-6周期？ 使用多个周期的克罗米芬促排卵后，再使用 FSH促排卵，妊娠率显著低于前几个周期直接 使用FHS促排卵的病人，建议CC周期不要大于3 个 FERTILITY AND STERILITY VOL. 81, NO. 3, MARCH 2004 27 Demi Mao (Medical affair) CC高排卵率低妊娠率的原因 可致宫颈粘液 分泌减少，影响精子通过； 解决方法：人工授精（
14、IUI） 子宫内膜发育不良而影响受孕 解决方法：加用雌激素 使用促性腺激素或芳香化酶抑制剂 减少CC用量 加用阿司匹林 导致部分PCOS病人黄体功能不全（5%） 解决方法：黄体支持 28 Demi Mao (Medical affair) CC的对胎儿的副作用 神经管畸形 长效雌激素样作用 尿道下裂 Fertil Steril 2008;89:1595602 29 Demi Mao (Medical affair) 促排卵治疗的药物及方法（2）-来曲唑 芳香化酶抑制剂（Aromatase inhibitors，AI ） 30 Demi Mao (Medical affair) CC和AI的作用
15、机制比较 ERER ERER E2 FSH Day 5 CC ERER ERER ERER ERER E2E2 FSHFSH AIAI Day 5Day 5 ERER ERER CC AI 31 Demi Mao (Medical affair) CC和AI的作用机制比较 ERER ERER Day 10Day 10 FSHFSH E2E2 ERER ERER E2E2 FSHFSH Day 10Day 10 CC AI 32 Demi Mao (Medical affair) 用法：D3-5天起 2.5mg/日5天，卵泡不长可加 至5mg/日或加用HMG 75IU/天。 优势：对子宫内膜的生
16、长及宫颈粘液无明显影响 。 安全性：超适应征用药， 致畸的风险在小鼠促排卵试验得到证实 用于人体孕期的致畸效果也是明确的， 所以是孕期禁用的 促排卵治疗的药物及方法（2）-来曲唑 生殖与避孕 第29 卷第9 期Vol.29, No.9 2009 年9 月 33 Demi Mao (Medical affair) 促排卵治疗的药物及方法（3）-促性腺激素 HMG （FSH/LH=1:1，肌肉注射） 尿源性FSH （LH含量IU，肌肉注射） 高纯度FSH （LH含量 0.001 IU，皮下注射） 基因重组FSH （无LH，皮下注射） 广州市妇女儿童医疗中心 34 Demi Mao (Medical affair) 两细胞-两促性
