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1、成人慢性便秘的基础研究及治疗现状 山东省医学科学院第三 附属医院 程相钦 慢性便秘的概念 便秘（constiption)是多种疾病的病理过程引起的一种复 杂症状，是各种原因引起的排便机制障碍，使粪便在 结肠内通过或从直肠排出延迟达3d以上。临床表现为 排便次数减少、排便困难、排便不尽感、肛门直肠阻 塞感，需长期用力排便，或用手协助排便，7d内排便 少于2-3次。 女男，为男性2-3倍。 便秘与性别、年龄、饮食、职业、遗传、文化程度、家 庭收入、地理分布、居住区域、及种族、性格有关。 我国便秘发病率2%-3.7%。 便秘的病因 1、结肠运动：结肠运动是一种向前的稳定收缩波，还有 一种进行很快且推
2、进很远的集团性蠕动，24h监测， 便秘病人集团性蠕动显著减少。 2、直肠肛管作用：正常排便时，当粪便进入直肠就产生 便意，肛门内括约肌松弛，直肠收缩，使直肠内压力 超过肛管压力的同时，排便反射发生，肛门内括约肌 松弛使粪便排出。便秘时：直肠感觉神经病变至直 肠感觉阈值增高；直肠反射减弱，肛管括约肌矛盾 收缩，使肛管内压力超过直肠内压；盆腔痉挛综合 症。 女性便秘多发的原因 1、局部解剖结构的关系：女性骨盆宽大，尿生殖三角区 肌肉筋膜薄弱，是直肠前突的解剖因素。女性妊娠、 分娩可导致直肠内脱垂和会阴下降。 2、妊娠时子宫增大，压迫肠管，使肠蠕动减弱，同时子 宫增大，使盆腔血管受压，静脉淤血，致肠
3、蠕动减弱 。 3、产后腹壁松弛，使腹肌，肠壁肌、肛提肌等参与排便 的肌群张力减低，粪便向前推进的动力减弱，粪便在 肠道内滞留，致使水分过分吸收而致便秘。 便秘的分类 1、无大肠肛门器质性病变和内科疾患的症状性 便秘。如：不健康饮食习惯，妊娠，特发性便 秘（结肠传输功能障碍、出口梗阻） 2、有大肠肛门器质性病变的便秘。如：肛门狭 窄性病变、大肠狭窄病变、特发性巨结肠症等 3、大肠以外疾患引起的便秘。如：内分泌代谢 疾病，中枢脊髓外伤、疾病，硬皮病，抑郁症 ，神经厌食症，药物不良反应。 便秘的临床表现 结肠传输功能障碍型便秘:主要表现为便次减 少，排便间期延长至数日乃至十数日，少数伴 有腹胀，结肠
4、传输功能试验表现为排空时间延 长。 出口梗阻型便秘：以直肠肛门及盆底功能障 碍为特征，包括直肠粘膜脱垂及内套叠，直肠 前膨出，耻骨直肠肌痉挛，会阴下降等病变。 主要表现排便困难，排便不全，肛门坠胀，肛 门疼痛。常需用手协助排便，直肠前膨出有时 需向后推压阴道协助排便。耻骨直肠肌痉挛表 现为排便困难、肛部阻塞、腹部或骶部疼痛。 便秘的特殊检查方法 首先应行钡灌肠及纤维结肠镜检查排除结直肠及肛门器 质性病变 （1）结肠传输功能试验：是评价大肠传输功能的方法。 受试者自检查前3d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药 物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒， 于24、48、72h摄腹部平片，计算标
5、志物的排出率及 其分布，正常为在72h内应排出80。 便秘的特殊检查方法 （2）排粪造影：造影前应清肠。造影前23h口服钡剂充盈小肠。用稠 钡剂加适量羧甲基纤维素钠或钡糊剂300ml灌肠，以充盈至降结肠为准 ，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排 (力排充盈)、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联 合和肛门。测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大， 应90度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量 ，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排静息，但肛上距必须 30mm(经产妇35mm，乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量 骶24骶
6、尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间 距应10 mm或20nW且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突 向前方，深度应5mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛 管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行 ，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。 便秘的特殊检查方法 (3)肛管直肠压力测定：受试者左侧卧位，测压前尽量排 空大便，不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式 或固态微传感器式，能测定肛管括约肌静息压、主动 收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑 制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧 迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功
7、能异常或直肠感觉阈值异常。 便秘的特殊检查方法 (4)球囊逼出试验：将球囊置于受试者直肠壶腹 部，注入37度温水50ml，嘱受试者取习惯排 便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出 。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。 便秘的特殊检查方法 (5)盆底肌电图检查：受试者取左侧卧位，可用 针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨 直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无 肌源性和神经源性病变。 (6)其他：如小肠运输试验、结肠运输闪烁显像 术等 便秘的诊断标准 大便量少、质硬、排出困难;或伴有长时间用力排便、 直肠胀感、排便不尽感,甚至需用手法帮助排便;在不 使用泻剂的情况下,7日内自发性排
8、空粪便不超过2次或 长期无便意。对慢性便秘的诊断近年来提出了量化的 指标:即在不用通便剂的情况下,具备在过去12个月中 至少12星期连续或间断出现以下2个或2个以上症状 :1/4时间有排便费力;1/4的时间有粪便呈团块 或硬结;1/4时间有排便不尽感;1/4的时间有排 便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;1/4的时间有排便 需用手法协助;1/4的时间有每星期排便3次。 便秘对人体的危害 便秘的危害性：随着饮食结构的改变及精神心理和社 会因素的影响，便秘已严重影响了现代人生活质量； 且在结肠癌（发病为正常人4倍）、肝性脑病、乳腺 疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要的作用；在 急性心肌梗塞、脑血管意外
9、等症时便秘可导致生命意 外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的 关系。因此，早期预防和合理治疗便秘，将会大大减 轻便秘带来的严重后果和社会负担。 便秘的治疗 1、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理 的饮食习惯(如增加膳食纤维含量，增加饮水 量2000ml/d)及坚持良好的排便习惯，同时应 增加活动。 便秘的治疗 2、药物治疗： （1）便秘选择药物治疗的原则：选用适当的通便药物。选择药物应以少 有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂(如麦麸、欧车前 等)和渗透性通便剂(如福松、乳果糖)。应用福松治疗功能性便秘的随机 对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传
10、输 型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是 ，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具 有通便作用，但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时，应注意其内的 成分及其副作用。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺 激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便 通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸能 对治疗痔源性便秘有效。 常用的药物种类及机制 1 、润滑性泻药常用的有甘油、液体石蜡、蓖麻油（在 脂肪酶作用下于小肠内分解成蓖麻醇酸和甘油，前者 刺激小肠粘膜蠕动，后者具有润滑肠管的作用）、麻 仁润肠丸等，这类药
11、物大都是无机矿物油，能够阻止 肠道水分吸收，使用后容易通过肠腔而软化粪便，适 宜在老年人心肌梗死后或肛周疾病手术后使用。但长 期使用这类药物会影响脂溶性维生素A、D、E、K的 吸收，还会引起肛门瘙痒、骨软化症，因此这类药物 不宜久用。 常用的药物种类及机制 2、刺激性泻药常用的有比沙可啶（便塞停）、番泻叶、 酚酞（果导）、甘油栓、开塞露、新清宁片、复方芦 荟胶囊（通便灵）等，是老年人比较喜欢使用的泻药 。这类药物的作用原理是刺激肠管蠕动，阻止肠液被 吸收，增加水、电解质分泌，润滑肠壁，软化大便。 但部分药物中含有称之为蒽醌的化学成分，长期使用 后，在结肠黏膜下有黑色素沉着，容易形成结肠黑色 病
12、变。这类刺激性泻药虽然使用后6小时左右即可排 便，但长期使用后可损害直肠肌丛，使直肠肌疲软无 力。 常用的药物种类及机制 3、高渗性泻药常用的有杜秘克溶液、乳果糖、 硫酸镁、聚乙二醇等，是一类不吸收糖类的电 解质混合液，它使用后不被胃吸收，可以完整 地到达结肠，之后分解为单糖，呈低分子量的 有机酸状态，酸度的增加有利于肠道有益菌的 生长繁殖，从而刺激结肠蠕动，增加渗透压， 使水分向肠腔内移动，以增加粪便水分，从而 软化大便。 常用的药物种类及机制 4、膨胀性泻药常用的有欧车前纤维素制剂（康 次尔）、恺司尔、金谷维王等。这类药物含有 纤维素或其衍生物，具有较强的亲水性和吸水 膨胀等特点，可使粪便
13、吸水、体积增大，进而 促进结肠蠕动使粪便排出。但大量应用有诱发 子宫收缩的危险。 常用的药物种类及机制 5、促动力泻药常用的有莫沙必利（加斯清）伊 托必利等，这类药物的主要功能是通过促进胃 肠蠕动，达到有利于排便的目的。 药物治疗要点 l对慢性功能性便秘如无不适和痛苦，可不用药 物治疗，可选择指导患者排便习惯和改善饮食 结构。应用泻药应从缓泻剂开始，长期应用一 种泻药易形成习惯，应经常更换不同的泻药和 作用机制不同的药物。对精神因素浓厚的便秘 ，可联合应用镇静药、抗抑郁药及自主神经调 整药物。痉挛性便秘不用刺激性泻药。 心理疗法 l中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理 因素或障碍的表现，应
14、予以认知治疗，使患者 消除紧张情绪。 生物反馈疗法 生物反馈疗法是一种生物行为疗法，是通过电子 工程技术把一些不能或不易被人体感知的生理 和病理活动，转化为声音、图像等可被感知的 信息，利用生物反馈机制，让病人根据其观察 到的自身生理活动信息来调整生理活动，以达 到治疗疾病目的。包括肛肠测压反馈技术和肛 肠肌电图反馈技术。 大肠水疗 l采用美国大肠水疗仪治疗，大肠水疗是一种“清理为先，调理为后，慢 病快治，不药而愈”的彻底的结肠清洗方法。清洗过程安全、痛苦小、 无感染。每次洗肠配合体外的结肠按摩，仅需3045分钟。在整个过程 中，患者平躺在水疗台上，不用活动身体任何部位，就可在封闭、私密 的环
15、境中，轻松愉快地完成肠道清洗。 l l大肠水疗治疗顽固性便秘，具有传统灌肠疗法所无法比拟的三个优势。 l1、大肠水疗是采用38度的恒温无菌水而不是化学药剂来清洗，所以没 有任何毒副作用； l 2、它能够清洗整个结肠，而不是仅限于直肠，因此清洗的非常彻底； l 3、大肠水疗能够直接给肠道补充水分，排除宿便。 l 总之，大肠水疗不仅是治疗便秘的一种手段，更是现代生活的一种健 身方式，一种集美容、护肤、改善精神状态的全面保健方式，受到了广 大中老年便秘患者及注重效率的白领人群的普遍欢迎。 外科治疗 l大多数经严格的非手术（药物、心理、物理）治疗后得以缓解。 如各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的
16、功能性异常部位 ，可考虑手术治疗。需手术治疗者占10%。考虑手术时必须详细 检查并符合以下条件。便秘的严重程度足以值得冒外科手术风 险；排除全身疾病和精神方面的原因；非手术（药物、心理 、物理）治疗无效；各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确 凿的功能性异常部位且可通过合理手术纠正。手术的适应证包括 继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症 、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障 碍，有无结肠以外的消化道异常，术前需要进行预测疗效。 便秘的手术方式选择 l1、直肠粘膜脱垂 直肠粘膜下注射硬化剂，使局部粘 连达到治愈 l2、直肠内脱垂 以固定术为治疗方法。 l3、直肠前膨出 修补术（经直肠、阴道） l4、慢性结肠传输功能障碍型便秘 采用结肠全切或次 全切除术。 l5、耻骨直肠肌痉挛 采用直肠耻骨肌部分切断术 l6、PPH手术。 l7、肛门内括约肌切除术及人工肛门造口术等
