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1、COPDCOPD诊治进展诊治进展 滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) GOLD2014
2、GOLD2014 COPD 是一种常见的以持续气流受限为 特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限 进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或 气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重 和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香 烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾 导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。 解读一解读一 GOLD2011：气流受限不完全可逆 持续气流受 限为特征，气流受限进行性发展。强调了气流受限 的持续性，并且进行性发展，GOLD2014保留了这一 观点。 *支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患 者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺 的诊断条件，也未用于哮喘和慢
3、阻肺的鉴别诊断。 *“肺气肿”仅仅是COPD多种气道和肺组织损害中的一种类型 ；“慢性支气管炎”仅仅是临床的一种症状学表述，没有特 异性。上述概念在既往的GOLD指南中已经弱化，2014指南不 再对“肺气肿”、“慢性支气管炎”等进行论述。 解读二解读二 强调急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这一 点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。 GOLD2011已经将急性加重和并发症对严重程度的影响 置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续 治疗。GOLD2014更加强调了上述内容，因为过去的单纯依 靠肺功能的评价系统不能良好的反应COPD疾病全貌，与预 后的相关性不良，且没有足
4、够的循证医学证据。综合评价 急性加重频率和程度、生命质量评分、活动能力、气道炎 症和疾病表型等，将更有助于对疾病进行更全面的认识， 使治疗更加个体化。 解读三解读三 明确提出“吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料 的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因”，把危 险因素写入定义。 愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包 括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室 内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国 家妇女的影响十分重大。 室外空气污染是否会导致COPD目前存在争议，某种单 一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂 量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无
5、定论。 因此，新版GOLD报告提出，鉴于COPD带来的重大经济 负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 早期诊断早期诊断 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早 期干预。2014 GOLD强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和( 或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管 扩张剂后第
6、一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量(FVC) 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。 采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而 对于年龄 45 岁的人群，尤其是轻度COPD 患者，则可能导致漏诊。 尽管有学者建议用第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力 肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比 值，但在新版GOLD报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍 采用FEV1/FVC70%，主要原因为： 目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何 种更优；种更优； 固定比值使用简便，有独立的参考值；固定
7、比值使用简便，有独立的参考值； 对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致 化尤为重要；化尤为重要； COPD COPD诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状 和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为COPDCOPD的诊断标准的诊断标准 导致误诊和过度治疗的风险较少。导致误诊和过度治疗的风险较少。 多项研究表明，COPD患者气流受限的严重程度、症状 与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限 严重程度，不足以描述COPD全貌，其严重程度评估和进程 判断应结合多项重要的研究指标
8、综合分析。 2011GOLD对COPD的评估更全面，其强调 对COPD患者进行综合评估，包括症状评估 、肺功能分级、急性加重风险和合并症（ 图）。与单独评估气流受限程度相比，综 合评估再结合对患者潜在合并症的评估， 能更好反映疾病复杂性。 20132013中国指南和中国指南和2014GOLD2014GOLD继续沿用。 继续沿用。 症状评估 GOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员 会呼吸困难指数评分（mMRC）或COPD患者 生活质量评估问卷（CAT）。GOLD建议优先 选择CAT，原因在于CAT问卷简便实用、覆 盖了COPD对患者日常生活和身心健康影响 的评估，并且与经典的反映患者生活质量
9、的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。 英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（mMRC） COPD患者生活质量评估问卷（CAT） 表：CAT评评分与疾病严严重程度 评评分疾病状态态主要表现现防治措施 30非常严严重 患者不能从事任何活动动，生活困难难，如果需盆浴或淋浴，将花费费很长时间长时间 ，不能出门进门进 行购购物、娱乐娱乐 或家务劳动务劳动 ，通常不能远远离自己的床或椅子 ，感觉觉自己就好像变变成了残废废人。 除了轻轻症和中等程度影响患者的防治 措施之外，还还可以考虑转虑转 至专专科门诊门诊 （如果是社区医务务人员员）。增加药药物 治疗疗。转诊转诊 至肺康复治疗疗部门门，确保 采用最佳治疗疗方法
10、以减少急性加重发发 作次数并积积极治疗疗急性加重疾病。 20评评分30严严重 患者不能从事大部分活动动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时时，均会感 到呼吸急促，说话说话 也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳劳，绝绝大多数夜晚 肺部症状会干扰扰睡眠。患者感觉锻炼觉锻炼 身体已不再安全。做每件事情都很费费 力，自觉觉无法控制肺部问题问题 ，并感到害怕和惊恐。 10评评分20中等 COPD成为为患者最严严重的健康问题问题 之一，每周有数天比较较正常，但大多数 时间时间 都会咳嗽、咳痰，每年有12次急性加重，经经常出现现气促，夜间间有憋 醒。弯腰时时会气喘，仅仅能缓缓慢地走上数级级楼梯，只能慢慢地做轻轻
11、家务劳务劳 动动或者只能静养休息。 除轻轻微影响患者的防治措施外，还还可 以考虑虑重新评评估目前的维维持治疗疗方案 ，转诊转诊 至肺康复治疗疗部门门，确保采用 最佳治疗疗方法。 10分病情轻轻微 患者大部分时间时间 很正常，但COPD已导导致患者发发生一些问题问题 ，无法胜胜任1 2件喜欢欢的活动动，通常每周有几天咳嗽，并在运动动或进进行重体力劳动时劳动时 出现现气促，爬山或在平地快速行走时时，不得不减慢速度或停下来，且经经常 容易筋疲力尽。 包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少 暴露于急性加重危险险因素以及通过进过进 一步临临床评评价，保障所采取的治疗疗措 施。 急性加重风险评估 GOLD包括两
12、种急性加重风险评估方法。 一种是基于GOLD肺功能分级，GOLD和 GOLD往往提示高风险，另一种基于患者 既往急性加重频率，前1年急性加重频率 2次，亦提示高风险。若以上两种评估结 果不一致，则应选择风险评估结果偏高的 评估方法。 根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估 * 风险评估以较高者为准 * CAT评分和mMRC分级关系为“或”，推荐CAT 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征
13、(ACOS)(ACOS) 稳定期的治疗基于上述综合评估的结果， 急性加重期的治疗较前无明显变化。 治疗目的：缓解症状，减少急性发作 2013中国版指南以GOLD2011为蓝本，引入按 综合评估方法进行治疗的理念 2014GOLD略有改动 三联治疗（三联治疗（ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA）的推荐力度有）的推荐力度有 所增大，由所增大，由“或或”改为改为“和和/ /或或”，ICS+LAMAICS+LAMA 的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证 据。据。 In patients with chronic obstructive pulm
14、onary disease, budesonide/formoterol added to tiotropium versus tiotropium alone provides rapid and sustained improvements in lung function, health status, morning symptoms and activities, and reduces severe exacerbations. 联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠 缺，需要更多的研究予以证实。缺，需要更多的研究予以证实。 一、定义和概述一、定义
15、和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 常见合并症：常见合并症： （1 1）心血管系统疾病）心血管系统疾病 （2 2）骨质疏松骨质疏松症症 （3 3）肺癌）肺癌 （4 4）感染）感染 （5 5）代谢综合征代谢综合征 （6 6）抑郁和焦虑抑郁和焦虑 （7 7）支气管扩张（支气管扩张（GOLD2014)GOLD2014) 总体原则总体原则 1 1、COPD COPD 常与其他疾病并存，这对常与其他疾病并存，这对COPDCOPD病
16、情病情 及预后有重要影响。同时，及预后有重要影响。同时，COPDCOPD与其合并与其合并 症间具有相关性，合并症的风险亦是导致症间具有相关性，合并症的风险亦是导致 COPDCOPD症状加重的危险因素症状加重的危险因素。 2 2、一般情况下、一般情况下合并症的治疗方案不随患者是合并症的治疗方案不随患者是 否伴有否伴有COPDCOPD而改变而改变。 3 3、一般情况下也不应因合并症而改变、一般情况下也不应因合并症而改变COPDCOPD的的 治疗方法。治疗方法。 解读一 对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、 心房颤动和高血压的患者，临床应用选择性的1 受体拮抗剂治疗相对安全，尤其是合并缺血性心 脏病、心力衰竭的COPD患者，选择性的1受体 拮抗剂的益处大于其潜在的风险。但是临床上应 避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者 应用高剂量受体激动剂，有观察性研究显示心力 衰竭患者接受吸入受体激动剂治疗可能增加其死 亡风险
