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1、八、痞证 v 热痞证 v 痞证辨证 v 寒热错杂痞证 v 痰气痞证 v 水痞证 痞证辨证 【原文】 【提要】 【分析】 脉浮而紧,而复下之，紧反入里，则作痞，按之 自濡，但气痞耳。（151） 论痞证的成因及证候特征。 脾胃受伤 成因: 邪气 特征: 脉浮而紧 太阳表实证 反下之 紧反入里 因作痞 热聚中焦,气机壅滞 按之濡 表邪化热,内陷中焦 但气痞耳(气机壅滞) 辨证 柔软而不痛 注意: 痞之成因主要因于表证误治，正虚邪 陷，但也有其他因素所致者，如：饮食 所伤；肝胃不和及情志失调等，不可为 原文所局限。 热痞证 【原文】 【提要】 【分析】 大黄黄连泻心汤证 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，
2、大黄黄连泻心 汤主之。（ 154 ） 论热痞的证治。 心下痞 按之濡 脉关上浮 无形邪热壅聚 心下气机窒塞 中焦热壅 候中焦 阳热甚 主证 常伴口渴,心烦,舌红,苔黄 治法：泄热消痞 方药： 大黄黄连泻心汤 大黄 苦寒通降,清泄邪热 黄连 黄芩 通下泄热 吴又可: “黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄 均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走, 一润一燥,一通一塞,相去甚远。” 病机：胃热气滞 服法： 麻沸汤浸渍须臾,绞去滓,分温再服。 沸水取其轻清上扬之性 变苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力, 又不致药物直趋肠道，药过病所。 【原文】 【提要】 【分析】 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解
3、 也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂 枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164) 热痞兼表证的证治。 大黄黄连泻心汤 伤寒误治 心下痞 恶寒表未解 邪热内陷 壅聚心下 表里同病 伴发热头痛,脉浮等 (病机) 治法： 当先解表 表解后攻痞 宜桂枝汤 已用汗法 腠理已开 【现代研究】 本方抗病原微生物作用明显而广泛： 能解热、抗炎，增强WBC及往状内皮系统的吞噬功能。 利胆作用； 抗肝损伤作用； 本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。 【临床运用】 多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆疾病黄疸 明显者； 除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿 痛、口舌生疮等。 附子泻心汤证 心下
4、痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155) 论热痞兼表阳虚之证治。 【原文】 【提要】 【分析】 治法： 心下痞 复恶寒汗出 热聚心下,气机壅滞 阳气不足,外卫不固 虚实互见 寒热夹杂 无发热脉浮等表证 (病机) 清热消痞,扶阳固表 方药： 附子泻心汤 + 附子 泻心汤泄热消痞 扶阳固表 附子 三黄浸渍取汁,取轻清上扬之性 别煮取汁,取辛温醇厚之味 用药方法 : 药虽同行 分头建功 尤 在泾 “此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则 恶 寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热并投互 治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功 矣。此方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,则寒热异其 气,
5、生熟异其性,药虽同行,而功则各凑,乃先圣之妙 用也。” 伤寒贯珠集: 半夏泻心汤证 【原文】 【提要】 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药 下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为 逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛 者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为 痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。（149） 少阳病误下三种转归及其证治。 寒热错杂痞证 蒸蒸而振: 【词语解释】 蒸蒸,兴盛貌,此处指高热; 振,即寒颤。 【分析】 柴胡证具 柴胡证仍在 邪居少阳 此不为逆 复与柴胡汤 邪未内陷蒸蒸而振 汗出而解 心下满而硬痛 结胸证大陷胸汤 痞证 中虚邪陷 热壅气滞
6、 “呕而肠鸣,心下痞,下 利,半夏泻心汤主之。” -金匮要略 肠鸣 主证 “中气不足,肠为之苦鸣。” 伤寒五六日 呕而发热宜和解之下之 (战汗) 水热互结 (心下)但满而不痛半夏泻心汤 呕逆,下利中焦虚损,升降失常 中虚不运 病机：中虚热壅,升降失常 治法： 方药： 清热消痞,和胃降逆 半夏泻心汤 半夏,干姜 黄芩,黄连 参草枣 温中散寒和胃 苦寒泄热消痞 甘温补益中气 (辛开) (苦泄) (甘补) 本方寒温并用,苦泄兼施,苦泄辛开甘补,共凑 泄热消痞,益气补中,复其升降之功。 【临床运用】 用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患 属寒热夹杂、虚实互呈者，多能收效。 戴元礼：“诸泻心方,取治
7、湿热最当。” 叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证,效佳。 案 1: 某女,58岁,农民。糖尿病史5年,一直口服降糖药，一 周前因感冒发热引起呕吐,不思饮食。检查:血糖 28mmol/L,尿糖+, 尿酮体+, CO2 CP10mol/L。诊 断：糖尿病型合并酮症酸中毒,予普通胰岛素静滴,纠 酸,补充电解质3天,症状无明显改善,仍间断呕吐黏液或干 呕,饮食入口即吐,伴脘胀、心下痞。查体:精神倦怠,舌质 暗红少津,脉细无力,血糖8.3mmol/L, 尿糖+, 酮体+。半夏 10g,黄芩6g,干姜6g,黄连3g,生地15g,太子参15g,大枣10g; 二诊：+ 天花粉10g,麦冬10g,太子参30g。
8、- 北京中医,2001,(1):26 糖尿病型合并酮症酸中毒 生姜泻心汤证 【原文】 【提要】 【词语解释】 伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干 噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜 泻心汤主之。（ 157 ） 胃虚不化水气致痞的证治 干噫： 食臭： 噫（i）,即嗳气。 食臭（xou）,即食物的气味。 汗后中阳受伤, 或素体中气虚 邪热乘虚内陷 【分析】 伤寒,汗出解之后 心下痞硬 干噫食臭 胁下有水气 腹中雷鸣 下利 中虚热壅气滞 中虚热壅,食滞气逆 中虚热壅 水湿不运 中虚热壅 水食不化 升降紊乱 (病机)主 证 辨证要点 治法： 苦泄辛开消痞,散水和胃降逆 方药： = 半夏泻
9、心汤 + 生姜四两 方以生姜为君，不仅具有苦泄辛开, 益气扶中之功，尤重通阳散水，和胃降 逆。 生姜泻心汤 用干姜一两 甘草泻心汤证 【原文】 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十 行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干 呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽， 复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空 虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之 。(158) 【提要】中气重伤,痞利俱甚的证治。 【分析】 心下痞硬而满 谷不化 心烦不安 腹中雷鸣 下利日数十行 中虚热壅气滞 此非热结,客气上逆 中虚不运,水气下趋 中虚热聚,运化失职 中虚热壅,浊阴不降 谓病不尽,复下之 干呕 热扰神明 主证 中虚热壅气
10、滞 升降紊乱 其痞益甚 下利肠鸣 干呕心烦 中气重伤,热壅气逆病机: (或加剧)+ 甘草泻心汤 治法：益气补中止利,苦泄辛开消痞 方药： 旨在增强益气补中之力 = 半夏泻心汤 重用甘草四两 关于“此非热结”？ ( 释疑: 非单纯邪热结滞，而为寒热错杂； 非完全无热，而以正虚为主。 非邪热与肠中糟粕相结，而为无形邪热壅滞 心下痞硬 疼痛拒按,按之硬 不痛,按之濡软 伴呕吐,下利 寒热错杂证 鉴别： 痞证 结胸证 里热实证 伴心中懊憹,烦躁 证 名症 状病 机 治 法 相同不 同相同不 同相同 不 同 半夏泻心汤证 心下 痞硬 呕逆 , 肠鸣 , 下利 以呕为主 中 升 虚 降 热 紊 壅 乱 甘
11、温 益气 苦泄 辛开 半夏为君 降逆止呕 生姜泻心汤证干噫食臭, 胁下有水气 兼水食 不化 生姜为君 散水和胃 甘草泻心汤证痞利具甚, 干呕 心烦不安 中气 重伤 甘草为君 益气补中 呕利痞证鉴别 三泻心方均具有苦泄辛开甘补之功,用于治疗中虚热 聚升降失常之痞证,其病机特点为虚实夹杂,寒热并见,其治 乃寒热并施,补泄兼投。急性肠炎,慢性胃炎、肠炎,过敏性 结肠炎,胃肠机能紊乱等属于中虚热聚、升降紊乱者,选用 三方皆有较好疗效。 后世认为半夏泻心汤等方主治湿热病症最佳： “苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊”; “湿热 非苦寒不解”。 “痞因湿热交阻,故以芩连为主,痰湿盛者,必佐 姜半,阳气虚者主以
12、附子,中气弱者,佐以参甘。 ” “治暑湿痞证,用半夏泻心汤去人参、干姜、 大枣、甘草, 加枳实、杏仁。” 叶天士: 吴玉纯： 吴鞠通： 痰气痞证 【原文】 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气 不除者，旋复代赭汤主之。（ 161） 【提要】 中虚痰阻气逆痞的证治。 【讨论】 伤寒汗吐下,解后 中虚不运,津结痰凝 辨证要点 气滞不行心下痞硬 噫气不除 表邪虽解,中气受伤 嗳气频作,持续不断;或 心下痞硬不因嗳气而减 胃气上逆 病机：中虚不运, 痰阻气逆 治法：益气补中,化痰降逆 方药： 旋覆代赭汤 旋覆花三两 代赭石一两 半夏半升 生姜五两 参草枣 消痰降逆 化痰和胃 益气和中 苦辛咸,有
13、行水消痰,降气止呕之功. 善降逆气 【临床运用】 主要用于神经官能症,慢性胃炎等见嗳气呃逆;及幽 门不全梗阻,神经性反胃等属中虚挟痰者,对顽固性呕吐 ,眩晕等效佳。 水痞证 【原文】 本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而 口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156) 【提要】论水停气滞痞的证治。 【讨论】 心下痞 痞不解 水痞证 非泻心汤证 渴而口燥烦 小便不利 下后邪陷下焦 膀胱气化失职 与泻心汤 津不上承 水气停蓄 水气上逆,阻遏气机 辨证要点 五苓散 治法：化气行水消痞 方药： 病机：水饮停蓄,阻遏气机 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服 泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理
14、中 与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦 ,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小 便。(159) 述下利不止的四种辨证施治 痞利下后下利不止的辨治 【提要】 【原文】 伤寒服汤药 【讨论】 下利不止,心下痞硬 (甘草泻心汤证) 利不止 泻心汤 下 之 若中焦虚寒 理中汤 利益甚 下焦滑脱 赤石脂禹余粮丸 复不止 水渗于大肠当利其小便五苓散 ( 释疑： 本条以“下利不止”一症，提出四种证治 法,并非不经辨证，以泻心无效改理中，再改赤 石禹余粮等以药试人，而是以“下利不止”一 症展开辨证，示人审证以求因的辨证思维，以 及设方以预变的证治思路。 下焦滑脱不禁属土虚非火虚 不宜姜附之品 当责之于肠 酸温涩肠固脱 四、上热下寒证 上热下寒 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐 者，黄连汤主之。（173） 上热下寒证治 【分析】 【原文】 【提要】 伤寒 胸中有热 胃中有邪气 胃中 有寒邪 寒凝气滞腹中痛 胃热气逆欲呕吐 上热 下寒 病机： 肠中 清上温下,和胃降逆 黄连汤 治法: 黄连汤 = 半夏泻心汤 - 黄芩 + 桂枝 方药: 黄连三两 干姜三两 半夏半升 参草枣 桂枝三两 清热 温中散寒 降逆和胃止呕 益气和中 助温中散寒 交通上下
