GERD合并功能性胃肠疾病

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1、GERD合并功能性胃肠疾病 审批编号： CN-8083 有效期至2019年12月仅供医疗专业人士参考 功能性胃肠疾病 l功能性胃肠疾病：应更确切的定义为肠-脑互动异常(Disorders of Gut-Brain Interaction)1 包括功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)、肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)等一系列疾病 1.Drossman DA, et al. Gastroenterology 2016; 150:1257-1261. 2.朱传会等. 世界华人消化杂志 2009;17(22): 2303-2307

2、. 肠道菌群 失调 黏膜免疫 功能紊乱 肠道信号 改变(内脏 高敏感) 中枢对肠 道信号和 动力的调 控紊乱 l临床症状由众多因素的交互作用产生1l症状重叠现象十分常见2 可同时表现出多个临床综合征 (如功能性消化不良、肠易激 综合征和胃食管反流病)或多个胃肠道部位的症状谱 功能性 消化不良 胃食管 反流病 肠易激 综合征 主要内容 1GERD与功能性胃肠疾病的重叠表现 2GERD合并功能性消化不良 3GERD合并肠易激综合征 胃食管反流病与功能性胃肠疾病的症状重叠多见 Jarbl DE, et al. BMC Gastroenterol 2017; 17(1):65. lGERD、IBS、F

3、D等胃肠道疾病重叠情况调查结果： 全部人群中，GERD的总患病率达11.2% GERD合并功能性胃肠疾病在全部人群中的患病率为5.2%，占GERD患者的46.4% 丹麦一项全国性研究，自人群中随机选取100,000例20岁或以上研究对象，使用基于互联网的调查表收集 患者健康自评及自发报告的功能状态，判断这些结果是否分别符合GERD、FD和IBS诊断，同时评估符合 诊断的个体是否同时存在多种疾病 GERD: 胃食管反流病; FD: 功能性消化不良; IBS: 肠易激综合征 GERD合并功能性胃肠疾病 GERD/功能性胃肠 疾病的患病率 功能性胃肠疾病罗马IV诊断标准 (2016) Talley

4、NJ, et al. Curr Opin Gastroenterol 2016; 32(6):467-473. l 专家解读强调GERD与功能性胃肠疾病的症状重叠 罗马IV诊断标准强调功能性消化不良不应 考虑为一个单一的疾病 胃食管反流病和肠易激综合征与功能性 消化不良的症状重叠的证据多于预期 这些功能失调是功能性消化不良的一部分， 在接下来关于功能性消化不良的研究中排除 GERD和IBS并非必需 2016 年 ROME IV 功能性胃肠疾病 GERD与功能性胃肠疾病的症状重叠 Yarandi SS, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:3510

5、86. 功能性消化 不良 胃食管反 流病 肠易激综 合征 反流 性痛 上腹痛 烧心 嗳气 便秘 餐后痛 1. 餐后疼痛可存在于所有的三种疾病当中 2. 在功能性消化不良患者中，烧心可独立于反 流而出现，上腹痛症状可由反流引起 3. 反流性痛可同时出现于胃食管反流病及肠易 激综合征 4. 嗳气、便秘可同时出现于肠易激综合征及功 能性消化不良 准确的诊断功能性疾病、并从并发疾病中 区别开来对临床医生仍是重大的挑战 由于症状并非特异，单纯依靠症状诊断并不可靠 ，适当的检查可辅助诊断 GERD与功能性胃肠疾病的病因学重叠 功能性消化 不良 胃食管反 流病 肠易激综 合征 环境 因素 酸反流 心理因素

6、内脏高敏感 心理因素 胃肠运动紊乱 遗传 饮食 1.Yarandi SS, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:351086. 2.Kusano M, et al. Curr Pharm Des 2014;20(16):2775-82. 胃肠运动紊乱是三者共同的发病机制1： 1. 消化道运动与功能性胃肠疾病紧密联系， IMC与功能性胃肠疾病相关2 2. TLESR是GERD发生的重要因素，部分患 者伴有IEM，提示食管运动功能障碍可能为食 管炎的主要原因2 3. 疾病症状及其病理生理学之间复杂的关系， 有待进一步的研究1 IMC: 消化间期移行收

7、缩 TLESR: 一过性食管下括约肌松弛 IEM: 食管运动损伤 内脏高敏感性：功能性疾病常见原因之一 l 内脏高敏感性本身为功能性胃肠疾病症状的原因之一1 l 食管酸暴露与食管高敏感性之间的关系2： 反流性食管炎中，症状主要由酸暴露引起 功能性烧心中，症状主要由食管高敏感性引起 在NERD和反流高敏感性患者中，症状由两者共同参与 1. Drossman DA, et al. Gastroenterology 2016;150:12571261. 2. Aziz Q, et al. Gastroenterology 2016;150:13681379. 反流性食管炎反流高敏感性功能性烧心 主要

8、内容 2GERD合并功能性消化不良 3GERD合并肠易激综合征 1GERD与功能性胃肠疾病症状重叠多见 功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) ：罗马IV诊断标准的更新 1. Tack J, et al. Gastroenterology 2006;130(5):1466-79. 2. Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2016;150:13801392. 1. 存在以下一条或多条： a. 餐后饱胀引起不适 b. 早饱感引起不适 c. 上腹痛引起不适 d. 上腹烧灼感引起不适 并且 2. 没有可以解释上述症状的器质性疾病

9、（包括上 消化道内镜发现）的证据 a必须符合餐后不适综合征和/或上腹痛综合征 b诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准 1. 存在以下一条或多条： a. 餐后饱胀引起不适 b. 早饱感 c. 上腹痛 d. 上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的器质性疾病（包括上 消化道内镜发现）的证据 *诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准 两个亚型：餐后不适综合征和上腹痛综合征可同时存在 罗马III1罗马IV2 功能性消化不良可能的病理生理学机制 胃食管反流是因素之一 Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2016;150:13801392

10、. 中枢调节 焦虑，紧张等 内脏高敏感性 H+，内脏壁扩张等 胃食管反流 H+，酸腐蚀等 胃部炎症 幽门螺杆菌感染 十二指肠炎症 H+，细菌，病毒，过敏等 胃内容物分布异常 胃排空延迟 异常肌电活动 管腔过度膨胀 肠动力障碍 胃底适应性舒张功能下降 GERD合并FD：流行病学数据 1. Chirila I, et al. Turk J Gastroenterol 2016; 27:73-80. 2. Min BH, et al. Dig Dis Sci 2014; 59:27212729. 3. Park KS, et al. J Neurogastroenterol Motil 2017;

11、23(4):569-577. 4. Rasmussen S, et al. Scand J Gastroenterol 2015; 50(2):162-9. 地区 GERD中FD 患病率 FD中GERD 患病率 GERD合并FD在 总人群中患病率 罗马 尼亚125.9%92.9%/ 韩国2,350.0%20.9-46.4%6.7% 丹麦4,531.4%45.9%1.9-3.5% 英国648.6%38.5%16% 中国7/21.32%/ 台湾8 NERD中FD患病率45.8% GERD中FD患病率41.3% / 5. Jarbl DE, et al. BMC Gastroenterol 2017

12、;17(1):65. 6. Vakil N, et al. United European Gastroenterol J 2016; 4(3):413-22. 7. 姚欣, 等. 中国实用内科杂志 2008; 28(5): 360-362. 8. Lee SW, et al. Med Princ Pract 2015; 24:491495. 合并消化不良的GERD患者病情更为复杂 Hsu CS, et al. Dig Dis Sci 2017; 62(4):994-1001. l 合并消化不良的GERD患者临床症状更严重，并有更多的患者合并IBS 一项交叉组设计研究，纳入GERD患者868例

13、，患者来自于先前的一项基于人群的GERD调查(N=2752)，评估合并上腹痛 或烧灼感的患者与非合并消化性症状的患者相比，其临床及心理因素的差异。评分包括：反流疾病问卷(RDQ)、 Pittsburgh睡眠质量指数(PSQI)、台湾抑郁问卷(TDQ)、状态特质焦虑量表(STAI)，旨在探索GERD合并消化不良是否会对 患者临床及心理特征产生影响 P0.001P0.001 合并消化不良者症状更重合并消化不良者更易合并IBS GERD-D: GERD合并消化不良 RDQ: 反流疾病问卷，包含12项条目，评分越高，症状越严重 合并IBS的患者比例(%) 平均RDQ评分 GERD与功能性消化不良的治疗

14、药物 Quigley EM, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10(3):175-86. PPIs 硫糖铝 三环类 抗抑郁药物 SSRIs/ SNRIs H2RA 促胃肠 动力药物 GERD：治疗的标准方法；对食管 炎愈合和症状缓解效果显著 FD：相比无反流症状患者，伴有反流 症状的FD患者更趋于对PPI治疗有效 GERD：相同抗分泌剂量时 ，治疗ERD和GERD症状与 PPI同样有效 FD：缓解上腹痛、餐后饱 胀感效果明显 GERD：改善食管清除，增加LES静止压， 加速胃排空；部分研究证实有效 FD：部分研究证实有效 GERD：保护黏膜防

15、止胃内容物腐蚀 FD：研究较少，可见症状改善 GERD：可应用于NCCP，尚 缺RCT验证 FD：广泛应用于功能性胃肠 疾病，对慢性疼痛和IBS有效 GERD：尚无研究证实其疗效和安全性 FD：单个研究表明与安慰剂相比无显著差异 常用药物 NCCP：非心源性胸痛； LES：食管下括约肌；SSRIs：5-羟色胺再摄取抑制剂类药物；SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物 PPI治疗反流性食管炎合并FD： 显著改善症状评分 l 经典愈合组与完全缓解组反流性食管炎合并FD的联合分析： Mnnikes H, et al. BMC Gastroenterol 2013;13:145. 一项前

16、瞻性随机多中心对照研究纳入626例反流性食管炎患者，随机分为2组：经典愈合组，治疗达到8周至食管炎愈合； 完全缓解组，治疗达到16周至完全缓解，即食管炎愈合以及ReQuest GI评分低于预先设定的症状阈值。研究分为2阶段 ：治疗阶段，患者均接受泮托拉唑 40mg 每天1次。愈合患者进入观察阶段，包括临床随访6个月无PPI治疗以及内镜下反 流性食管炎复发监测。采用包含烧心和改良的症状性罗马II/III标准的问卷，提示FD诊断 ReQuest：记录GERD症状的疾病特异、自我管理的心理测量系统， ReQuest 总分包括GERD症状评分项 目(酸反流主诉、上腹部主诉、下腹部主诉、恶心)，以及一般情况、睡眠障碍、其他不适，评分越高，症状越重 PPI：泮托拉唑 40mg，每天1次 ReQuest 总分 P0.005 反流性食管炎合并FD患者 (n=405) 经典愈合组 n=204 完全缓解组 n=201 8周标准PPI治疗GERD合并FD： 显著改善临床症状 l 治疗后临床症状得到明显的改善，相关