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1、主动脉瓣狭窄（AS） 商丘市第一人民医院 超声科 成建华 2017-03-09 主动脉瓣生理解剖 1、主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它 位于左心室流出道末端与主动脉交界处， 其作用恰如一个单向阀门，能够让血液在 收缩期从收缩状态的左心室顺畅地排入压 力较低的主动脉，而在舒张期阻止已被排 出的血液从压力高的主动脉倒流回已进入 舒张状态的左心室。 2、正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此 形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功 能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心 脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化 的异常情况，如单叶瓣、二叶瓣或四叶瓣 主动脉瓣狭窄的病因主动脉瓣狭
2、窄的病因 1.1.先天性先天性 先天性主动脉瓣狭窄可为单叶、二叶、先天性主动脉瓣狭窄可为单叶、二叶、 三叶或四叶，以二叶畸形较常见。三叶或四叶，以二叶畸形较常见。 2.2.后天性后天性 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣退行性变主动脉瓣退行性变 病理解剖病理解剖 1.1.先天性主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣狭窄 系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异 常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病 变。根据瓣叶数量分为变。根据瓣叶数量分为单叶、二叶及四叶畸形单叶、二叶及四叶畸形， 二叶畸形二叶畸形最常见，往往瓣叶数
3、量越少，瓣口狭窄最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口狭窄 越严重。越严重。 2.2.风湿性主动脉瓣狭窄风湿性主动脉瓣狭窄 风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增 厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出 现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄。现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄。 3.3.主动脉瓣退行性变主动脉瓣退行性变 动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、 钙化等退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及钙化等退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及 瓣环处。瓣环处。 正常主动脉瓣的瓣口面积（正常主动脉瓣的瓣口面积（AVAAV
4、A）为）为 2.63.5cm2.63.5cm，当瓣口面积小于，当瓣口面积小于1.5cm1.5cm时，瓣口两端时，瓣口两端 压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积和压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积和 跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。 轻度狭窄：瓣口面积轻度狭窄：瓣口面积1.01.5cm1.01.5cm 平均跨瓣压差平均跨瓣压差 25mmHg25mmHg 中度狭窄：瓣口面积中度狭窄：瓣口面积0.751.0cm0.751.0cm 平均跨瓣压差平均跨瓣压差 2525 5050 mmHgmmHg 重度狭窄：瓣口面积小于重度狭窄：瓣口面积小于0.75cm0
5、.75cm 平均跨瓣压差平均跨瓣压差 5050 mmHgmmHg 病理生理及血流动力学的改变 病理病理生理及血流动力学的改变生理及血流动力学的改变 正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过 200ml/s200ml/s，轻度狭窄时对血流动力学影响较小，轻度狭窄时对血流动力学影响较小， 狭窄较重时左心室收缩压力明显升高，心肌代狭窄较重时左心室收缩压力明显升高，心肌代 偿性肥厚。偿性肥厚。 长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末压长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末压 逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导致逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导致 左心功能衰竭，左房
6、、肺静脉及肺动脉高压。左心功能衰竭，左房、肺静脉及肺动脉高压。 病病 理理 生生 理理 及及 血血 流流 动动 力力 学学 的的 改改 变变 升升 主主 动动 脉脉 出出 现现 狭狭 窄窄 后后 扩扩 张张 。 严严 重重 的的 左左 室室 心心 肌肌 肥肥 厚厚 ， 使使 心心 肌肌 张张 力力 及及 耗耗 氧氧 量量 增增 加加 ， 加加 之之 瓣瓣 口口 高高 速速 血血 流流 的的 虹虹 吸吸 现现 象象 ， 可可 导导 致致 冠冠 状状 动动 脉脉 供供 血血 不不 足足 ， 出出 现现 心心 肌肌 缺缺 血血 ， 甚甚 至至 猝猝 死死 。 超声心动图表现超声心动图表现 一、后天性
7、主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动 脉瓣病变脉瓣病变、主动脉瓣退行性变）、主动脉瓣退行性变） 1.M 1.M型超声心动图型超声心动图 主动脉波群显示主动脉主动脉波群显示主动脉 瓣增厚，回声增强，开 瓣增厚，回声增强，开 放幅度明显减小。放幅度明显减小。 超声心动图表现超声心动图表现 2.2.二维超声心动图二维超声心动图 左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、 钙化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶钙化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶 几乎不活动。几乎不活动。 RV LV LA AO 大动脉短轴切面，瓣叶交界
8、处粘连，瓣口形大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形 态不规则，面积减小。态不规则，面积减小。 RV RA PA 室间隔与左室后壁增厚，运动增强。室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 升主动脉狭窄后扩张。升主动脉狭窄后扩张。 LV RV LA AO 显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口 时呈五彩高速射流时呈五彩高速射流 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 频谱多普勒频谱多普勒 主动脉瓣狭窄的主动脉瓣狭窄的 收缩期高速射流收缩期高速射流 频谱特点：峰值频谱特点：峰值 速度增快，加速速度增快，加速 时间短，减速时时间短，减速时 间长，峰值前移间长，峰值前移 超声心
9、动图表现超声心动图表现 二、先天性主动脉瓣狭窄二、先天性主动脉瓣狭窄 （一）二瓣化畸形（一）二瓣化畸形 1.M1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关 闭线偏心。闭线偏心。 2. 2.二维超声心动图二维超声心动图 左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣 口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。 超声心动图表现超声心动图表现 大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右 排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或
10、鱼口 状，关闭时呈哑铃状。状，关闭时呈哑铃状。 室间隔与左室后壁增厚，运动增强。室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 升主动脉狭窄后扩张。升主动脉狭窄后扩张。 3.3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩 高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反 流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。 左右二叶瓣畸形左右二叶瓣畸形 左右二叶瓣畸形左右二叶瓣畸形 上下二叶瓣畸形上下二叶瓣畸形 二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流 超声心动图表现超声心动图表现 （二）单瓣化畸形（二）单
11、瓣化畸形 极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭 小，出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿小，出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿 严重主动脉瓣狭窄病变。严重主动脉瓣狭窄病变。 1.1.左室长轴切面，主动左室长轴切面，主动 脉瓣开放时呈拱形，瓣脉瓣开放时呈拱形，瓣 叶一侧的边缘多贴近主叶一侧的边缘多贴近主 动脉壁。动脉壁。 2.2.大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭圆大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭圆 形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时关形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时关 闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。
12、 3.3.彩色多普勒超声彩色多普勒超声 ，收缩期狭窄瓣，收缩期狭窄瓣 口血流呈五彩高口血流呈五彩高 速射流，血流束速射流，血流束 偏向一侧的主动偏向一侧的主动 脉壁。脉壁。 超声心动图表现超声心动图表现 （三）四叶瓣畸形（三）四叶瓣畸形 1.1.左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动脉左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动脉 瓣开放时，开口偏心。瓣开放时，开口偏心。 2.2.主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，瓣主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，瓣 叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方形叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方形 ，关闭时呈田字形。，关闭时呈田字形。 3. 3.多合并
13、主动脉瓣关闭不全多合并主动脉瓣关闭不全 。 四叶瓣畸形四叶瓣畸形 四叶瓣畸形四叶瓣畸形 主动脉瓣狭窄的定量诊断主动脉瓣狭窄的定量诊断 1.1.主动脉瓣口面积的测量主动脉瓣口面积的测量 二维超声测量法 在胸骨旁主动脉短轴切面直接 描记测量主动脉瓣口面积， 但主动脉瓣狭窄时， 瓣口形态不规则， 常难以测量且准确性差。 2.2.主动脉瓣跨瓣压差主动脉瓣跨瓣压差 最大瞬时压差最大瞬时压差 根据改良根据改良BernoulliBernoulli方程方程P=4VP=4V 2 2 可以计算最大跨可以计算最大跨 瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为只瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为只 能反映收缩期某
14、一点的压差变化，不能反映整个能反映收缩期某一点的压差变化，不能反映整个 收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确反收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确反 映狭窄程度。映狭窄程度。 轻度狭窄轻度狭窄 50mmHg50mmHg 中度狭窄中度狭窄505070mmHg 70mmHg 重度狭窄重度狭窄 70mmHg70mmHg 平均跨瓣压差平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时 间积分后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化间积分后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化 的敏感指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动的敏感指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动 计算平均压差
15、：计算平均压差： 轻度狭窄轻度狭窄 25mmHg25mmHg 中度狭窄中度狭窄252550mmHg 50mmHg 重度狭窄重度狭窄 50mmHg50mmHg 平均跨瓣压差 最大跨瓣压差 主动脉瓣狭窄严重度分级主动脉瓣狭窄严重度分级 AVA 最大压差 平均压差 轻度 1.01.5cm 50mmHg 25mmHg 中度 0.751.0cm 5070mmHg 2550mmHg 重度 0.75cm 70mmHg 50mmHg 判断重度主动脉瓣狭窄的标准判断重度主动脉瓣狭窄的标准 临床上患者出现严重心绞痛、晕厥及临床上患者出现严重心绞痛、晕厥及 心衰等症状，为立即手术治疗的指征。对于无明心衰等症状，为立
16、即手术治疗的指征。对于无明 显症状的患者，超声心动图有以下表现时提示主显症状的患者，超声心动图有以下表现时提示主 动脉瓣存在重度狭窄，应考虑手术治疗。动脉瓣存在重度狭窄，应考虑手术治疗。 主动脉瓣口收缩期峰值流速主动脉瓣口收缩期峰值流速4.5m/s4.5m/s 主动脉瓣口收缩期平均跨瓣压差主动脉瓣口收缩期平均跨瓣压差50mmHg50mmHg 主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.75cm0.75cm 超声诊断要点超声诊断要点 1.1.判断是否存在狭窄判断是否存在狭窄 2.2.明确狭窄的病因明确狭窄的病因 3.3.评估狭窄的程度评估狭窄的程度 4.4.是否合并关闭不全是否合并关闭不全 5. 5. 其它瓣膜是否存在异常其
