《膝关节表面置换术汇编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膝关节表面置换术汇编（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、膝关节表面置换术 山东省立医院骨关节外科 王先泉 人工膝关节置换的生物力学 许多研究已经表明全膝 关节置换的远期成功与 否与肢体对线的恢复密 切相关。认识到必须植 入对线正常的假体和设 计精确的手术器械是全 膝关节置换手术的重要 进步。 人工膝关节置换的生物力 学 w正常膝关节对 线的几个基本 概念： 1.胫股角：股骨 解剖轴线与胫 骨解剖轴线在 膝关节中心相 交形成的向外 侧的夹角，此 角平均为174 0 人工膝关节置换 的生物力学 2.外翻角：股 骨解剖轴与 胫骨解剖轴 所形成,大约 6 w中立力学轴或 机械轴（ machanical axis）:股骨头 中心到距骨顶 部中心，该轴 线应恰
2、好经过 膝关节的中心 。 人工膝关节置换的生 物力学 人工膝关节置换 的生物力学 w股骨力学轴：自 股骨头中心至髁 间窝中点连线并 向远端延长 w胫骨力学轴：胫 骨平台中点至胫 骨踝穴顶的中点 。 w股骨截骨垂直于股骨 力学轴（机械轴） w胫骨截骨垂直于胫骨 力学轴，胫骨力学轴 与解剖轴相同 TKA术中股骨外翻角的确定 w股骨机械轴 和解剖轴之 间的夹角， 可以术前拍 下肢全长X 线片，一般 57 外翻角 外翻角 3 3 手术步骤 w皮肤切口 w深层显露 膝内翻畸形松解 w可以先行胫骨近端截骨，也可以先行股骨远 端截骨，对于胫骨难以向前脱位的应先截股 骨远端 胫骨截骨 w胫骨截骨分为髓内定位和
3、髓外定位 髓内定位 l 髓内导向器的操 作相对简单，且准确性高 l 此定位胫骨干是直的 且能够接受髓内棒者，如 胫骨太弯或髓腔太小，就 不能用此法 l胫骨髓腔的开口位于胫骨 平台横轴和前后轴的前中 1/3交界处或前交叉韧 带附着点的外缘 髓外定位 w由于术中胫骨干和内外髁是可以触 及的，所以胫骨的髓外定位系统是 很可靠的。 w胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂 直，后倾角从0到7。 w髓外定位系统置放于胫骨前侧，和 胫骨结节内中1/3位于一条直线上 ，确认踝关节中心，把髓外胫骨切 骨导引器的脚置于胫骨远端，方向 正对第1趾蹼或第2趾。 w滑动调整导引器脚，让导引器的的 体部平行前方胫骨干。 确定胫
4、骨截骨厚度 股骨髓腔准备 w入点：股骨髁间凹的中 点，后交叉韧带股骨止 点前方约1cm处 w术前X线测量有助于确 定入点 w通过X线片测量外翻角, 做为设定的外翻角，一 般57 采用髓内导向器引导股骨远端截骨 安装股骨髓内导向器，保持57的 外翻角。 股骨远端截骨 w切骨的厚度一般在812mm之间 。最佳的切骨厚度应使髁间窝的 最低部正对股骨髓腔的入口。 股骨远端截骨 w切骨面应呈8字 外形，若切骨面 呈两个卵圆形， 则切骨线偏向远 端，如两个表面 连为一体，则切 骨线偏向近端。 测量股骨假体切模大小 股骨前后髁截骨 w股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常 重要，因为此决定股骨假体的大小和旋 转
5、。 w股骨部件应该和股骨的前后径相一致。 如果测量后发现股骨的大小介于两个部 件的型号之间，一般应该选小一号的股 骨部件，以防屈曲时紧张。 股骨部件旋转对线的重要性 w股骨部件旋转对线对髌 骨关节存在重要影响。 股骨部件旋转不良可导 致髌骨关节脱位或者半 脱位，髌骨部件磨损或 者松动，髌骨骨折 w股骨部件旋转不良还可 导致非对称性的负荷， 从而在胫骨部件上产生 扭转应力，最终导致胫 骨部件的磨损或者松动 股骨前后髁截骨 w股骨前髁的截骨 应沿股骨前侧骨 皮质进行。 股骨前后髁截骨 w股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或 者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分 （内翻膝）外髁的后侧部分（外翻膝
6、）可 能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁 轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸 形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转 时应综合应用各项技术 屈膝伸膝间隙技术： 该技术由 Freeman设计，后经 Insall改进。它要求 股骨、胫骨截骨后形 成的关节间隙在屈曲 伸直时呈矩形，大小 基本相等。 只有正确地进行截骨和 软组织平衡才能在术 后获得良好的机械轴 线。 屈膝伸膝间隙技术： w紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了 屈膝伸膝间隙的限制结构 w在膝关节屈曲90时确定屈膝间隙，完全伸直 时确定伸膝间隙 w在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须 预先进行内翻外翻松解 w为产生矩形的屈膝间
7、隙，可屈曲膝关节90， 向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自由 旋转，使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面 w在全膝关节置换术中，软组织平衡至关重要。膝关节的不稳 定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么，什么是“平 衡”呢？对于一个成功的人工膝关节来说，应该包括：完 全的膝关节活动度（0125）；内外侧韧带在膝关节完 全伸直和屈曲90时的紧张度相等；平滑居中的髌骨活动 轨迹。什么时候做“软组织平衡”？怎样来达到“软组织平衡” ？Insall(1976)最早提出的基本概念是：在做切骨之前，先松 解紧张的韧带，然后再切除相同的伸直和屈曲间隙。膝内翻 畸形松解内侧韧带（软组织），膝外翻畸形松解外侧韧带
8、（ 软组织）。Whiteside(2002)认为，正确的膝关节屈曲和伸直 位内外翻对线是韧带平衡的基础。因此，他主张不管是否有 韧带的挛缩或牵张，先按照正确的力线（伸直和屈曲时）切 骨，当膝关节的对线、假体的尺寸和位置都正确时，再检查 韧带的平衡情况。只有在必要时，才对紧张的韧带做松解， 确保最小的损伤和膝关节最大的稳定性。 w股骨远端切骨仅影响伸直间隙，而胫骨近端切骨则 影响伸直和屈曲间隙。胫骨近端和股骨远端切骨完 成后，膝关节的伸直间隙和屈曲间隙可能出现下列 9种情况： w伸直和屈曲间隙完全相等：这是理想的情况，说 明软组织达到平衡，无需调整。 w伸直和屈曲间隙都紧张：增加胫骨近端切骨量可
9、 以平衡间隙。如果切骨量已足够，降低胫骨假体衬 垫的厚度也可以达到膝关节的平衡。 w伸直和屈曲间隙都松弛：可能是胫骨近端切骨量 过大造成的。用一个比较厚的胫骨假体衬垫可以解 决这个问题。 w 伸直间隙合适，屈曲间隙紧张：有3种方法可以 解决这个问题。 检查股骨假体在矢状面上的位置 ，如果假体的位置太靠后，可以考虑用一个带偏距 （offset）加长柄的股骨假体，将假体前移。但注意 不要造成髌骨关节的填塞（overstuff）而影响髌骨 的活动轨迹；用小一号的股骨假体，可以增加屈 曲间隙；用较薄的胫骨衬垫，同时将股骨假体向 远端移（植骨或加假体衬片）。 w 伸直间隙合适，屈曲间隙松弛；可增加股 骨
10、远端切骨量，将股骨假体向近端移，同时 增加胫骨假体衬垫的厚度。如果仍不能平衡 ，则可以按照第8条内的方法做。 w 屈曲间隙合适，伸直间隙紧张：2种方法 可以解决这个问题。增加股骨远端的切骨 量，将股骨假体向近端移，既可增加伸直间 隙；如果术前膝关节有屈曲挛缩，在股骨 侧松解后关节囊也可加大伸直间隙。 w 屈曲间隙合适，伸直间隙松弛：解决办法是用股 骨远端的假体补片，将股骨假体向远端移，缩小伸 直间隙。 w 伸直间隙紧张，屈曲间隙松弛 这是最常见的问 题。原因和解决方法如下。检查股骨假体在矢状 面上的位置，如果偏前，可考虑用带偏距加长柄的 股骨假体，将假体向后移；增加股骨远端切骨量 ，可加大伸直
11、间隙；检查股骨假体的尺寸，如假 体过小，换用大一号的假体，股骨后方的缺损用植 骨或假体补片修补；如果前面的方法都不能平衡 间隙，则可能需要用较高限制性的假体，如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。 w 屈曲间隙紧张，伸直间隙松弛用小1号 的股骨假体，同时换用较厚的胫骨假体衬垫 ；如果股骨假体的尺寸合适，换用较薄的 胫骨假体衬垫，或适当增加胫骨近端的切骨 量，使屈曲间隙合适，再用股骨远端的假体 补片缩小伸直间隙，直到与屈曲间隙相等。 但应注意关节线不能移的太远，以免影响髌 骨的活动轨迹。 w人们对于股骨假体的旋转定位问题比较重视，而对 股骨假体的旋转究竟应该多少度，仍然不很明确。 股骨结节
12、是一个可以参照的骨性标志，但它较多变 异。不过，目前大多数人在做初次全膝关节置换术 时仍以它为参照物。胫骨假体的旋转也可以用踝关 节的中心作为参照，或者在屈膝90时以股骨假体作 为参照，还可以在假体试模安放好以后，全范围活 动膝关节，让胫骨假体自己“寻找”最合适的旋转定 位，然后在胫骨前方做出标记，最后胫骨假体根据 标记的旋转位置安放。 w对膝内翻病例，内侧结构是挛缩的，外侧结构是受 牵张的。如果你选择做紧缩手术，则需要在股骨侧 做外侧副韧带收紧手术。但更常用的是在胫骨侧做 外侧副韧带松解。首先把胫骨平台内侧和股骨内髁 边缘的骨赘切除，这样消除了骨赘对内侧副韧带的 顶压，内侧副韧带结构挛缩的程
13、度，可依次松解内 侧副韧带的深层.后内侧关节囊.后斜韧带.半膜肌止 点.内侧副韧带的浅层。松解手术是一个渐进的连续 的过程，逐步松解，直到内侧和外侧结构在膝关节 屈曲和完全伸直时的紧张度相等。 w在膝关节屈曲和伸直的过程中，内侧韧带结 构的松紧程度是不同的，在做松解手术时， 应根据膝关节伸屈活动中韧带紧张的部分， 有针对性地松解。膝关节屈曲时，内侧副韧 带前部纤维紧张.后部纤维松弛，后关节囊松 弛，半膜肌和鹅足的走向平行于关节，因此 他们在屈膝时紧张，只要松解内侧副韧带的 前部纤维就够了；如果仅在膝关节伸直时紧 张，则内侧副韧带的前后部纤维都要松解。 w对于膝关节的屈曲挛缩畸形，在股骨侧常规切
14、骨后 ，应首先切除股骨髁后方骨赘，解除骨赘对后关节 囊的挤顶。15的轻度屈曲挛缩，一般通过股骨后 髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决；如果还有屈 曲挛缩，而且伸直间隙小于屈曲间隙，则可以再增 加2mm的股骨远端切骨量，应能矫正屈曲畸形，此 时，仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于15 30之间的中度屈曲挛缩，除了切除股骨后髁骨赘. 松解后关节囊及切除后交叉韧带以后，多需要在股 骨远端加量切骨才能平衡伸直和屈曲间隙，如果仍 不能达到平衡，应考虑改用高限制型的假体。 髌骨置换 无论股骨部件胫骨部件的位置如何，在 整个膝关节活动范围内髌骨的运动轨迹都 必须位于中央，为了优化髌骨的运动轨迹 ，我们主张将髌
15、骨部件内置。 髌骨置换 有许多关于髌骨股骨假体的最佳外形，但 往往结果相互矛盾。有两种基本几何形状 ，即“圆顶”型与有中央凸起的“解剖”型。 髌骨置换 解剖型髌骨假体的支持者认为它与股骨髁 符合，因而降低了屈曲时聚乙烯的接触应 力，并且它的中央凸起对于半脱位有比较 好的限制作用 髌骨置换 圆顶型髌骨假体的作者认为解剖型髌骨假 体的任何半脱位将导致接触面减小及聚乙 烯的接触应力增高，相反，圆顶型髌骨假 体在保持接触面积增大的同时允许有轻度 的半脱位 髌骨置换 现在有一种观点认为置换术后的髌骨的总 厚度应该比原来髌骨的厚度稍减少，髌骨 变薄后，髌骨部件将更加靠近膝关节的旋 转中心，从而使髌骨表面的
16、应力变小，这 样可以减低磨损和骨折的发生率 多数作者主张髌骨的骨床不应该小于12cm v髌骨 v v 是否 置换有争议 OA 关节面好可不 换 RA 置换 原则：宁小勿大 宁内勿外 宁薄勿厚 股骨假体宁外勿内 胫骨假体宁外勿内 髌骨假体宁内勿外 180180 andand thenthen medialmedial ClosingClosing wedgewedge IA surgery DePuy PFC SIGMA操作流程 术后处理 注意引流量，一般出血600-800ml，也可1000ml 以上，出血多时可夹管1小时 术后24小时应用低分子肝素或拜瑞妥至少10天， 术后1天，2天查血常规、血生化，术后1周血常 规。血色素10g输血，每1单位浓红提高血色素 0.5-0.7g血色素，术前应用抗生素，抗生素应用5 天左右 术后48小时拔引流（最大屈膝位粘敷贴，引流口 处放1块
