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1、目 录第一章 行政管理制度1一、领导干部深入科室制度1二、请示报告制度2三、行政查房制度2四、行政总值班制度3五、院长接待日工作制度4六、会议制度5七、保密管理制度7八、办公室工作制度8九、公文处理制度9十、档案管理及借阅制度10十一、合同管理制度13十二、院务公开工作制度13十三、投诉处理机制15十四、工作人员上岗挂牌服务制度17十五、金港人民医院职业道德积分管理办法18十六、医院重大事项公示制度20十七、诫勉谈话制度22十八、重点岗位轮岗制度23十九、院内外监督制度23二十、“统方”惩处制度24二十一、廉洁行医规章制度24二十二、医患沟通制度25二十三、服务承诺制度27二十四、健康教育工作
2、制度29二十五、志愿者管理制度30二十六、职工医疗保健管理制度31二十七、职工福利管理制度321.涉及全院职工的餐费补贴、停车补贴、防暑降温费用、死亡慰问等开支，由财务科负责按现行规定发放。322.职工困难补助、慰问等开支，由办公室、工会负责。32二十八、工会工作制度33二十九、职工代表大会制度34三十、党支部议事规则35三十一、“三会一课”制度37第二章 医疗管理制度39一、首科首诊负责制度39二、三级医师查房制度40三、疑难病例讨论制度41四、会诊制度42五、危重患者抢救制度42六、手术分级管理制度43七、术前讨论制度46八、死亡病例讨论制度49九、查对制度49十、病历书写基本规范51十一
3、、医疗技术准入制度60十二、交接班制度63十三、临床用血审核制度64十四、医患沟通制度64十五、分级护理制度65十六、危急值报告制度67十七、手术安全核查制度73十八、抗生素分级管理制度77十九、处方管理制度78二十、请示报告制度79二十一、主诊医师负责制度80二十二、医嘱制度与执行流程80二十三、口头医嘱制度82二十四、留观、入、出院制度83二十五、转院、转科制度87二十六、医疗质量管理制度89二十七、住院病历环节质量与时限基本要求91二十八、知情同意谈话、签字制度94二十九、出院患者健康教育制度96三十、保护患者隐私权制度和措施97三十一、保障患者合法权益制度98三十二、临床实验（检验、病
4、理）标本采集、运送制度100三十三、临床路径管理制度101三十四、重点病人诊疗管理制度102三十五、危重症患者优先处置制度103三十六、患者病情评估管理制度104三十七、医师外出会诊管理制度与流程109三十八、出院指导及随访工作管理制度113三十九、医疗安全管理制度115四十、医疗技术风险预警机制116四十一、医疗技术风险处置预案119四十二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度及防范处置预案120四十三、患者身份识别制度124四十四、一次性植入人体医疗器械管理办法130四十五、手术部位识别、标识制度及工作流程131四十六、手术确认制度及工作流程135四十七、手术室工作制度136四十八、围手术期
5、管理制度138四十九、手术风险评估制度141五十、非计划再次手术管理制度与流程145五十一、重大手术报告审批制度及流程149五十二、术后患者管理制度152五十三、医疗不良事件报告制度153第三章 护理行政管理制度156一、护理部工作制度156二、护理会议制度157三、护士长值班制度158四、请示报告制度159附：输血、输液反应的处理报告制度159五、护理技术档案管理制度160六、护理质量管理制度161七、护理新技术、新业务、新用具准入制度161八、护理投诉处理制度162九、护理执业准入制度1631执业准入制度163附：关于见习期护士进行护理活动的相关规定1632夜班护士准入制度1633重点部门
6、护士准入制度1644专科护士准入制度166十、各级护理人员培训管理制度166十一、各级护理人员考评制度169第四章、护理工作制度169一、查对制度169二、值班、交接班制度172三、分级护理制度174四、医嘱执行制度176五、危重病人抢救制度176六、护理查房制度177七、护理会诊制度178八、护理文件管理制度178九、消毒隔离制度179十、护理安全管理制度179十一、护理不良（意外）事件报告管理制度180附：护理不良（意外）事件标准181第五章 医院感染管理制度183一、医院感染管理例会制度183二、医院感染管理制度183三、医院感染管理三级考核制度184四、医院消毒隔离管理制度184五、医
7、院消毒灭菌管理制度186六、医院感染个人防护制度187七、医院预防职业暴露的管理制度188八、医院感染管理培训制度192九、医院感染管理考评奖惩制度192十、医院感染监测结果分析及反馈制度194十一、医院感染暴发报告制度194十二、手卫生管理与监督制度195十三、医院消毒药械监督管理制度197十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度199十五、抗菌药物临床应用管理制度200十六、细菌耐药监测与预警管理制度203十八、多重耐药菌管理定期联席会制度206十九、多重耐药菌医院感染预防控制制度206二十、传染病管理制度208二十一、传染病管理疫情报告制度209二十二、传染病登记制度210二十三、传染病报告
8、奖惩制度210二十四、35岁及以上首诊测血压制度212二十五、医疗废物管理制度213二十六、医疗废物的收集与运送管理制度214二十七、医疗废物分类管理制度214二十八、婴儿胎儿遗体及胎盘管理制度215第六章 药剂科职责与工作制度216一、张家港市金港镇人民医院药剂科简介216二、药剂科主要职责218三、药剂科主任职责218四、药剂科副主任职责219五、主任药师（中、西）职责219六、主管药师（中、西）职责220七、药师（中、西）职责221八、药士（中、西）职责221九、临床药师职责221十、西药调剂室职责222十一、中药调剂室职责222十二、药品采购人员职责223十三、药品保管人员职责223十
9、四、调剂人员药品质量管理岗位职责224十五、药库人员药品质量管理岗位职责224十六、药剂科药品质量检查小组岗位职责225十七、药剂科工作制度226十八、药剂科质控管理制度227十九、中西药库工作制度228二十、中药调剂室工作制度229二十一、西药调剂室工作制度229二十二、中西药调剂室技术操作规程230二十三、中西药库技术操作规程232二十四、中心摆药室工作制度233二十五、中心摆药室岗位操作规程234二十六、临床药学室工作制度235二十七、临床药师工作制度235二十八、药学人员健康体检制度236二十九、药学人员外出培训及业务学习考核制度236三十、药学技术人员培训考核制度236三十一、药学人
10、员为特殊患者服务措施237三十二、设施、设备使用的管理制度237三十三、煎药机保养计划238三十四、中药煎药室工作制度238中药煎药质量控制与监测制度239中药饮片煎煮时的特殊要求240中药包装机标准操作规程241中药急煎制度241中药煎药机、包装机清洁规程242中药煎药机标准操作规程243中药煎药室基本标准244三十五、中药房岗位职责244三十六、中药从业人员在职教育培训制度244三十七、发药查对制度245三十八、发药差错登记、报告制度及处置程序246三十九、药剂科全面质量管理与持续改进方案248四十、药剂科人员紧急替代程序和方案251四十一、药剂科值班、交班制度251四十二、合格供方选择标
11、准及平时考核制度252四十三、药品采购计划管理制度253四十四、药品采购、验收、入库、储存管理制度253四十五、药品供应管理制度255四十六、药品价格管理制度256四十七、药品统计报告制度256四十八、药品信息传递制度257四十九、药品调剂差错管理程序257五十、记录和凭证管理制度258五十一、病房小药柜管理制度258五十二、用药咨询与合理安全用药管理制度259五十三、合理用药方法指导259五十四、各室临时缺药处置办法260第七章 药事管理与药物治疗学委员会261一、药事管理与药物治疗学委员会工作职责261二、药事管理委员会工作制度262三、临床合理用药制度263四、安全用药管理制度263五、
12、新药审批制度266六、新药审批程序267七、中标药品采购程序267八、未中标药品采购管理制度267九、临床紧急购药的有关规定268十、医院自采药品审批制度268十一、张家港市金港镇人民医院药品比例控制措施269十二、张家港市金港镇人民医院药品召回制度269十三、用药后观察制度270第八章 药品管理制度271一、西药管理制度271二、高危药品管理规范274三、药品安全储备制度275四、不合格药品和退回药品的管理制度275五、药品拆零的管理制度275六、药品有效期管理规定276七、破损、过期药品的管理制度276八、抗菌药物分级管理制度276九、抗菌药物分级目录279十、特殊抗菌药物使用规定和流程2
13、80附件：特殊使用级抗菌药物使用申请单（表）282十一、抗菌药物分级管理实施保障措施283十二、抗菌药物使用考核实施细则283十三、抗菌药物临时采购制度285十四、金港镇人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度286十五、张家港市金港人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制287十六、金港医院外科围手术期预防用抗菌药物管理实施方案289十七、金港医院细菌耐药监测与预警管理制度291十八、张家港市金港镇人民医院细菌耐药监测与预警管理流程293十九、麻醉、精神药品管理机构工作制度293二十、麻醉、精神药品管理机构职责294二十一、麻醉药品和精神药品管理制度294二十二、第二类精神药品管理制度296二十三、麻、精药品三级管理制度296二十四、麻、精药品“五专”管理制度与程序299二十五、麻、精药品批号管理制度与程序300二十六、特殊管理药品突发事件应急预案300二十七、麻醉药品、一类精神药品采购制度302二十八、麻醉药品、一类精神药品验收、储存、保管制度303二十九、麻醉药品、一类精神药品调配、使用制度303三十、麻醉、一类精神药品报破损销毁制度304三十一、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况305三十二、麻醉药品、
