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1、* * 高血压脑高血压脑出血出血的护理的护理 西山总医院西山总医院 神经外科神经外科 胡亚娟胡亚娟 * * 一、概述 二、病因 三、分类 四、临床表现 五、诊断 六、治疗 七、护理 神外护理 * * 高血压脑出血高血压脑出血是我国多发的常见病，是高是我国多发的常见病，是高 血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血 压升高的程度有关，多发生于压升高的程度有关，多发生于50-7050-70岁岁之间，随之间，随 着我们生活水平的提高，高血压脑出血也逐渐着我们生活水平的提高，高血压脑出血也逐渐 出现年轻化倾向，所以出现年轻化倾向，所以年青人年青人患高血压者也可患
2、高血压者也可 并发脑出血。并发脑出血。 概 述 * * 病 因 脑出血患者多数伴有高血压 性微动脉瘤或动脉粥样化， 因此在血压突然升高的情况 下，可导致血管破裂，造成 脑实质内出血。基底节出血 较为常见，出血的血管多为 豆纹动脉。 豆纹动脉 * * 分 类 根据出血部位来分 壳核出血 脑叶皮层下白质出血 丘脑出血 脑桥出血 小脑出血 * * 将大脑出血分为 壳和外囊出血的外侧型 丘脑、丘脑下部和内囊出血的内侧型 两者皆存在混合型 分 类 * * 分 类 根据病情的急缓程度分类 急性型 3天以内 亚急性型 3天3周 慢性型 3周以后 * * 脑出血病人情况分级 第一级 无症状或轻度头痛和颈强直
3、第二级 头痛较重，颈强直，颅神经瘫 第三级 轻度意识障碍，烦躁不安 第四级 浅昏迷，偏瘫，初期去脑强直和植物神经障碍 第五级 深昏迷，去大脑强直，病人濒危状态 分 类 注：该分级对医生手术的选择与否和预后的估计很重要 * * 1：高血压脑出血常发生在5070 岁，男性略多见，冬春急季发病较多 ，多有高血压病史，通常在活动或情 绪激动时发生，大多数并前无预兆， 少数可有头疼 头晕 肢体麻木等症状 。重症者发病时突感剧烈头疼，瞬即 呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏 迷。 临床表现 * * 2：基底节出血 约占脑出血的70，壳核出血多见， 由于出血累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现， 故又称内囊区
4、出血。 (1) 壳核出血 表现为对侧偏瘫 同向性偏盲 偏身感 觉缺失 失语 (2)丘脑出血 表现突发对侧偏瘫 偏身感觉障碍 甚 至偏盲，双眼内凝 双侧瞳孔缩小或大小不等 。 (3)脑叶皮质下白质出血 表现为头痛 呕吐 脑神志混 乱 烦躁不安 全身抽搐 等症状。 （4)脑桥出血 病人可出现深昏迷 瞳孔呈针尖样大小 中枢性高热等症状。 （5）小脑出血 发病初期大多意识清楚或又轻度意识 障碍，表现眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛和平衡障碍 。 * * 高血压脑出血多见于中年以上对高血压控制不甚 满意的病人，根据其特征性，既往史和临床表现多 数病人可作出初步的临床诊断和加以辅助检查。 辅助检查 1 ：CT
5、检查 是临床疑诊脑出血的首选首选检查。为 圆形或卵圆形均匀高密度区。 2 ：脑脊液检查 脑压增高，多呈均匀血性。 3 ：病理反射 出现巴宾斯基征阳性。 4 ：DSA 可用于鉴别动脉瘤、动静脉畸形等脑血 管疾病导致颅内出血 。 诊断及辅助检查 * * 可分为内科治疗和外科治疗 外科治疗：可根据出血的量多少选择手 术 1：手术清除血肿，2:钻孔引流术。3： 脑室引流术。主要用于降低增高的颅内 压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血 液循环，使受压脑组织及早恢复，术后 主要以抗炎，止血，降压等药物持续静 脉输液为主。 治 疗 神外护理 * * 护 理 * * 术前开颅手术常规准备，脑疝病术前开颅手术常规
6、准备，脑疝病 人给予人给予20%20%甘露醇等脱水剂快速静甘露醇等脱水剂快速静 脉滴入，但如果病人的血压低、出脉滴入，但如果病人的血压低、出 现休克症状则不能应用甘露醇，要现休克症状则不能应用甘露醇，要 扩容升压抢救休克待血压回升再用扩容升压抢救休克待血压回升再用 甘露醇甘露醇 术前护理 * * 原因原因：脑出血急性性期临床症状脑出血急性性期临床症状 在数分钟到数小时达到高峰，病情变在数分钟到数小时达到高峰，病情变 化较大，尤其是发病最初化较大，尤其是发病最初3 3天天( (为水肿为水肿 高峰期高峰期) )，必须认真观察，为医生制定，必须认真观察，为医生制定 医疗方案提供可靠的依据。医疗方案提
7、供可靠的依据。 可分为以下几种： * * 观察患者意识状态 ： 注意意识的好转或加重情况， 昏迷病人应观察深浅程度。 * * 观察患者的生命体征：观察患者的生命体征： 血压、脉搏、体温、呼吸。血压、脉搏、体温、呼吸。 a.a.血压过高者可能会引起再出血，应给予降压处理；血血压过高者可能会引起再出血，应给予降压处理；血 压过低会引起脑供血不足。高血压患者应用降压药压过低会引起脑供血不足。高血压患者应用降压药 适当控制血压，注意观察血压变化，不宜降低过快适当控制血压，注意观察血压变化，不宜降低过快 ，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度；，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度； b.b.脉搏弱时提示可
8、能有循环衰竭现象；脉搏缓伴有呼吸脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象；脉搏缓伴有呼吸 深而慢说明颅内压有升高的趋势；深而慢说明颅内压有升高的趋势； c.c.体温升高可有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染体温升高可有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染 和对症治疗；和对症治疗； d.d.注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节律是否注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节律是否 整齐，有无鼾声。呼吸不规则或者出现潮式或间停整齐，有无鼾声。呼吸不规则或者出现潮式或间停 呼吸，说明病情危重。呼吸，说明病情危重。 * * 观察瞳孔：瞳孔是否等大、等圆观察瞳孔：瞳孔是否等大、等圆 ，对光反射是否存在。如出现一侧
9、瞳，对光反射是否存在。如出现一侧瞳 孔散大，说明颅内压增高；如瞳孔针孔散大，说明颅内压增高；如瞳孔针 尖样缩小，为桥脑出血特征。尖样缩小，为桥脑出血特征。 观察肢体瘫痪情况：观察瘫痪的部 位、程度和肌力的改变。 * * 观察药物疗效和不良反应：保持观察药物疗效和不良反应：保持 输液通路顺畅，观察用药后脑水肿输液通路顺畅，观察用药后脑水肿 症状有无改善及肾功能情况；准确症状有无改善及肾功能情况；准确 记录每日出入液量，注意有无水、记录每日出入液量，注意有无水、 电解质紊乱和酸碱平衡失调。电解质紊乱和酸碱平衡失调。 * * 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物， 以保持呼吸道通畅。如果病人昏迷程度
10、较深，呼 吸较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理 常规护理。定时翻身、拍背、吸痰，无意识障碍 者应指导其有效咳嗽以排痰，伴有意识障碍者， 咳嗽反射减弱或消失，因此不能有效的排痰，甚 至可将呕吐物误吸，致使呼吸道阻塞，应尽快将 其头部偏向一侧，清除口咽部位分泌物，防止窒 息。每次吸痰动作要轻巧，不能在同一部位吸引 过久，吸痰时间不宜过长，应边退边吸。有舌后 坠要留有口咽管，以保持呼吸道通畅，同时对昏 迷病人应2次/日做好口腔护理。 * * 降低颅内压，减轻脑水肿：脑出血患者可有降低颅内压，减轻脑水肿：脑出血患者可有 多次发作，尤其在急性期内更应注意。患者要绝多次发作，尤其在急性期内更应注意。
11、患者要绝 对卧床休息，床头抬高对卧床休息，床头抬高15153030以利于静脉以利于静脉 回流，减少脑血流量，降低颅内压。也可根据回流，减少脑血流量，降低颅内压。也可根据 病情将首次翻身时间延长到病情将首次翻身时间延长到1212小时后进行。之小时后进行。之 后选择后选择2 2人翻身法，能有效的避免翻身过程中的人翻身法，能有效的避免翻身过程中的 推、拉及翻身不到位、用力不均的现象，达到推、拉及翻身不到位、用力不均的现象，达到 头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身 过程的安全，防止因翻身不当致再出血。密切过程的安全，防止因翻身不当致再出血。密切 观察有无颅
12、内压升高的表现，如：头痛、呕吐、观察有无颅内压升高的表现，如：头痛、呕吐、 视神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情视神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情 况应及时报告医生。况应及时报告医生。 * * 降低体温：对体温超过降低体温：对体温超过3939的患者应及的患者应及 时处理；通常遵医嘱应用药物降温并配合物时处理；通常遵医嘱应用药物降温并配合物 理降温，并注意：理降温，并注意： a.a.降温速度不宜过快，以每小时降低降温速度不宜过快，以每小时降低22左左 右为宜；右为宜； b.b.冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻 伤发生；伤发生； c.c.降温至降温
13、至3737并持续并持续1 1周以上时，可将所有周以上时，可将所有 降温物品逐渐撤掉，但不可降温物品逐渐撤掉，但不可1 1次性撤掉，以次性撤掉，以 免因体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；免因体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等； d.d.采用降温措施采用降温措施3030分钟后，应测量体温，以分钟后，应测量体温，以 观察降温效果。观察降温效果。 * * 除观察患者病情变化、 保持 呼吸道通畅等一般护理同术前以 外 术后 护理 神外护理 术后特别需要注意引流管的护引流管的护 理理和血压的稳定血压的稳定两点 * * 高血压脑出血术后一般头部留置引流管高血压脑出血术后一般头部留置引流管3 35 5天，应天，
14、应 保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、阻塞。若病人保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、阻塞。若病人 行辅助检查离开病床时应先用止血钳加紧引流管，行辅助检查离开病床时应先用止血钳加紧引流管， 且开口端不得低于头部，以防逆流引起颅内感染，且开口端不得低于头部，以防逆流引起颅内感染， 应密切观察引流液的量、颜色、性状，并记录应密切观察引流液的量、颜色、性状，并记录2424小小 时引流量，原则上无论引流液颜色深浅（即含血量时引流量，原则上无论引流液颜色深浅（即含血量 多少）多少）24H24H引流量均尽量不大于引流量均尽量不大于300ml300ml，经常观察头，经常观察头 部敷料是否干燥，抬高床头部敷料是否干
15、燥，抬高床头15153030，利于静脉，利于静脉 回流，定时更换无菌引流袋。回流，定时更换无菌引流袋。 一、引流管的护理一、引流管的护理 术后护理 * * 特别注意血压情况，血压超过 160/100mmHg)应及时通知医师，并询 问是否给予降压处理，血压下降应注 意补充液体入量，注意有无心脏合并 症及消化道出血等。 术后护理 二、血压的稳定二、血压的稳定 神外护理 * * 预防压疮：保持床铺平整无碎屑，用防压预防压疮：保持床铺平整无碎屑，用防压 疮气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干疮气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干 燥，每小时翻身燥，每小时翻身1 1次，避免拖、拉、推的动作次，避免拖、拉
16、、推的动作 ，以防擦破皮肤，并严格记录并交班。同时，以防擦破皮肤，并严格记录并交班。同时 帮助和指导家属用温水擦浴，按摩骨突处及帮助和指导家属用温水擦浴，按摩骨突处及 受压部位，促进血液循环。营养不良既是导受压部位，促进血液循环。营养不良既是导 致压疮的内因之一，又可能影响压疮的愈合致压疮的内因之一，又可能影响压疮的愈合 。因此，应注意补充营养，增强抵抗力。因此，应注意补充营养，增强抵抗力。 * * 预防坠积性肺炎及肺部感染：由于患者预防坠积性肺炎及肺部感染：由于患者 绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动 减慢，不能将痰液和分泌物有效地排出而减慢，不能将痰液和分泌物有效地排出而 出现坠积性肺炎。保证良好的病室环境，出现坠积性肺炎。保证良好的病室环境， 采取预见性的护理程序，定时给予患
