类风湿关节炎精品课件汇编

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1、myszjpwd-myxr-xm 类风湿关节炎 Rheumathritis arthritis,RA 类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组织 的慢性炎症性病变为主要表现 的全身性自身免疫性疾病。 v关节表现 v关节外表现 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种 族和民族 在多数人群中,类风湿关节炎的患 病率为0.3-1.5,我国的发病率 为0.32-0.36 RA可以发生在任何年龄,但发病高 峰在40-60岁 女性与男性患本病的比例为2-3:1 类风湿关节炎病因 由抗原导, 多因素参与的自身免疫病 感染 免疫 内分泌环境 遗传 RA 发 病 机 制 Ag 巨噬细胞 Th细胞活化 T细胞 B细胞

2、 细胞因子:IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌:IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等 免疫球蛋白:RF、 其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎 血管炎 病理 v关节滑膜炎(synovitis):是基本病理改变 急性期:渗出性和血管浸润性,滑膜下有小血管扩 张,内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质有水肿和 中性粒细胞浸润。 慢性期:滑膜增生肥厚形成绒毛状突起,类似肿瘤 的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍 。 v血管炎 可以发生在关节外的任何组织,类风湿结 节是 血管炎的一种表现 关节表现 晨僵(morning stiffness) 痛与压痛 关节肿 关节畸形 特殊关节受累的表现 关节功能

3、障碍 晨 僵 概念:病变的关节在夜间静止不动后出 现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如 胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者; 持续时间与关节炎症成正比; 是疾病活动的指标之一; 主观性较强; 关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位: 手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈对称性、持续性,但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着 关节肿 原因: 对称性 形状:梭形 关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚 RA的关节受累特点 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周,因病程而异

4、 4、晨僵 1小时 关节畸形 尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈畸形 钮孔花畸形 其它畸形 原因: 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成关 节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛 功能障碍 关节痛和结构障碍,分四级: 级:能照常进行日常生活和各项工作 级:可进行一般的日常生活和某种职业工作, 但对参加其他项目活动受限。 级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作, 或参加其他项目活动受限。 级:日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。 特殊受累关节 v颈椎的可动小关节 v颞颌关节 v胸锁关节 v环杓关节 v髋关节 RA的关节外表现 1、全身表现 发热、乏力、体重下

5、降 2、皮下结节 3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统 类风湿结节(rheumatoid nodule) v是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30患者 v多位于关节隆突部及受压部位的皮下 v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 v提示本病的活动 v与类风湿因子相关 类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎 部位: 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎,冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎 其他 干燥综合症:3040病人出现 贫血:小细胞低色素性 原因:疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他(Felt

6、y)综合症:RA伴有脾大、中性粒细胞减少,有 的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害 实验室及其他检查 血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查 血常规 可有轻至中度贫血 活动期患者可有血 小板增高 白细胞数及分类多 正常 血沉:观察滑膜炎症和疾病活动 性的指标,无特异性 C反应蛋白:与疾病活动性有关 免疫复合物和补体:70患者可 出现各种类型的免疫复合物急性 期和活动期血清补体增高 类风湿因子(rheumatoid factor) 在常规临床工作中测得的为IgM 提示本病的严重性和活动性 也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急

7、性细菌性心内膜 炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 影像学检查 X线:不适合早期诊断,晚期可作为金 标准 CT:对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想 高分辨CT :提高CT空间分辨率, 有助于显示病变细微结构 MRI:对滑膜炎诊断有帮助 1987年修订的RA诊断标准 1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周) 4、对称性关节炎(6周) 5、皮下结节 6、 X线: 手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性 率

8、5 )。 具备4条或4条以上 诊断的敏感性94 ,特异性89 RA活动性判断 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白 疲劳的严重性 治疗目的 v减轻或消除患者的症状 v控制疾病的发展,防止和减少关节骨 的破坏,保持受累关节的功能 v促进已破坏的关节骨的修复并改善 其功能 治疗措施 一般性治疗:休息、关节制动、 关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗 药物治疗 v非甾体抗炎药 (NSAIDs) v缓解病情抗风湿药 (DMARDs) v糖皮质激素 v植物药 NSAIDs化学分类 酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林) 丙酸 (

9、酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (双氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 邻氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利 非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮 昔布类 塞来昔布 罗非昔布 NSAIDs用药原则 v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎 v 不并用2种抗炎药 v 2-4周无效换另类药品 v 活动性溃疡禁用 v 心血管肝肾病慎用 v个体化原则 慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶(SSZ) 2-3g/日 氨甲喋呤(MTX) 7.5mg/周 羟氯喹(HCQ) 0.4/日 爱若华(Lef) 10-20mg/日 青霉胺(Pen) 0.5-0.75/日 金诺芬(瑞得) 6mg/日 环胞霉素A(CysA

10、) 50-100mg/日 帕夫林 1.8 g/日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展 糖皮质激素 抗炎作用强,能快速缓解症状,但不能根治疾病 仅限于活动期,或不能用非甾体抗炎药 症状控制后要迅速减量 植物药 v 雷公藤 v 青藤碱 v 白芍总甙 (帕夫林) 外科手术治疗 v滑膜切除术 v人工关节置换术 v其他软组织手术 v关节融合术 注 意 v经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治 v近期有效不等于远期有效 vDMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈RA v为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐 渐减量维持治疗,直至最终停用。 护理诊断 有废用综合症的危险: 与关节炎反复发作、疼痛和骨关

11、节骨质破坏有关 疼痛 与关节炎性反应有关 自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理措施 饮食:足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌:辛辣、刺激性食物 休息与体位: 急性活动期有发热、乏力等全身症状,应卧床休息, 但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动,反而易导致关 节废用、肌肉萎缩,影响关节功能。 观察:关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现 心理护理 护理措施 关节护理 v 晨僵护理 : 起床后行温水浴 活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖,可减轻晨僵程度。 v 预防关节废用:勤督促、勤协助 1、症状基本控制后,鼓励病人及

12、早下床活动 2、由被动向主动,病人能承受,避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 4、配合理疗、按摩 护理措施 用药护理 1慢作用抗风湿药 起效时间长,有控制病情进展的可能,同时又有抗炎作用,多与非甾 体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应,应注意病 人血象的变化。 2肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强,能快速缓解症状,但不能根本控制疾病,停药后易复发 。 长期用药可造成停药困难的依赖性,不良反应较多,所以仅限于活动 期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制 的病人,或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药,应在医生的指

13、导下逐渐减量。 密切观察药物的疗效及副作用。 护理措施 干燥综合征的护理 口腔护理:评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁 忌烟酒,避免使用引起口腔干燥的药物 眼部护理:注意眼部卫生,勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼1次/小时 室内光线易暗淡,避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视,避免眼疲劳 皮肤护理:干燥可涂抹油剂 预 后 v大多数患者病程迁延 v头2-3年致残率较高,3年内 关节破坏达70 v积极、正确治疗使80以上 的患者病情缓解 v只有少数患者最终致残 单选题: 1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是( ) A 观察病情变化 B 给营养丰富的饮食 C 指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因

14、 E 按医嘱服药 2、对类风湿关节炎的描述,下列不妥的是( ) A 主要侵犯小关节尤其是手关节 B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻 C 双手近端指关节呈梭性肿胀 D 晚期关节僵硬,畸形 E 30 40 病人可出现干燥综合征 二、判断题 ( )1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。 ( )2、类风湿关节炎活动期要绝对制动,以免引起疼痛。 SLE 单选题 1、SLE病人面部红斑的正确护理是( ) A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂 2、SLE最典型的皮肤损害是( ) A 对称性皮疹 B 面颊部红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E

15、 口腔溃疡 3、SLE病人的护理措施,以下哪项不妥 A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物 三、判断题 ( )1、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。 ( )2、SLE和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。 ( )3/几乎所有SLE患者均有肾脏损害。 四、填空题 1、继发Raynaud综合征可见于 和 等疾病。 2、SLE中80 左右面部出现典型皮损称 ,在日光暴晒下或紫外 线照射下,常使皮损加重或复发又称 五、多选题 1、以下疾病女性好发的有( ) A SLE B类风湿关节炎 C肝癌 D 肾盂肾炎 E Graves病 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通