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1、大肠癌早期诊断新进展 中国人民解放军北京军区总医院中国人民解放军北京军区总医院 韩韩 英英 大肠癌流行病学 大肠癌 p 世界范围内 p 第4位最常见的恶性肿瘤 p 2002年发生1，020，000例 p 2002年死亡529，000例 p 许多大肠癌是可以预防的 大肠癌诊疗战略：早发现，重预防 o 无症状筛查 o 癌前病变的随访 o 家族史阳性者遗传学检测 o 是早期诊断的关键 无症状筛查 o 大肠癌的高危人群 有大肠癌病史 一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌 大肠腺瘤患者，包括已治疗者 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌 (HNPCC)家族史 10年以上的重症溃
2、疡性结肠炎 女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者 筛查和干预治疗 可使大肠癌的发生率下降80，病死率下降70 o 新筛查方法: 基因、肿瘤标志物检测 粪便中大肠脱落细胞检测 CT仿真大肠镜 CT仿真大肠镜 o 特点 1 cm息肉的敏感性变化较大 需要清洁肠道准备 多次重复检查要考虑放射线照射量 费用高，无法活检 筛查的阻力 o 费用和医疗资源 o 患者的依从性 o 医疗资源:供应与需求 筛查的作用 o 筛查可以预防大肠癌 o 筛查可以发现早期大肠癌 癌前病变的随访 o 癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组 织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变 o 腺瘤均有不同程度的异型增生
3、，在腺瘤中管状腺瘤癌变 率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达 50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变 大肠的癌前病变 o 在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可 视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群5 10倍。在欧美，UC癌变率为510，而我国则 1 o 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的420倍，发生 率约为1.8，病程20年以上者约为2.8 大肠癌的自然病程 一些间接证据提示： o 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上 o 1 cm的腺瘤倍增时间大约10年 o 1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年 o 早期癌发展为进展期癌大约3年（Ducks A期至B期需
4、 2年，Ducks B期至C期为1年) o 通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治 疗，可以影响其自然病程 家族史阳性者遗传学检测 oAPC基因 该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大 肠腺瘤都可发展成为大肠癌 在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占 60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出 的阳性率70% FAP患者APC基因种系突变 oMMR基因 （错配修复基因） 包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位 于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21 这些基因对DNA
5、的错配具有修复功能 家族史阳性者遗传学检测 o我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的 肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其 中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85% ，微卫星稳定率仅为15.38% o散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国 约18%的患者为高度MSI（MSI-H） o在我国所有原发性结直肠癌患者中， 50岁以下的患者占32.8% 41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%5.1% o对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测 肿瘤标志物检测的意义 o 早期诊断的肿瘤
6、标志物需满足下列条件 在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达 该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测 各实验室间的检测结果必须明确、一致 当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预 测，但是有助于监测有无复发 内镜检查是早期诊断的重要手段 o 内镜检查手段及方法 常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识 别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断 ；浸润深度等 例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm（大小）的无蒂隆起性病变（ 形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为
7、恶性病变 （性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度） 存在诊断（识别病变） o 内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不 论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 o 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容 易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察。许 多病变是在退镜时发现的。 存在诊断（识别病变） o 平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜 色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像 是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否 变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上 述情况外，还要注意隆起的形状等 部位诊断 o 内镜下发现病变后必须正确
8、记录其部位。可在内镜下进 行局部点墨，该方法安全可靠。具体作法是：无菌墨汁 在病变旁2 cm（或对侧）黏膜下注射 o 如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放 置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸） 大小诊断 o 物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参 照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计 o 简易胶圈法（将破的气球剪切成直径6 mm的圆形，用 活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像 形态诊断 o详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为 ：隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型 表面型又分为： 表面隆起型：a,a+dep 表面凹陷型：c,c+a 表面
9、平坦型：b,b+a o工藤教授依据sm浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型： 凹陷型（c,c+a，a+c,s+c）：sm浸润率28.4% 匍行蔓延生长型（或侧向生长型，laterally spreading growth ，LST），sm浸润率7.8% 隆起型（Ip,Isp,Is，a,a+dep，b）：sm浸润率1.2% 此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。 凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸润，11 mm以上的病变则多 已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期 癌” 性质诊断 o 肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包 括腺瘤和癌 o 常规的诊断步骤是发现
10、病变首先活检，根据病理结果决 定治疗方案。但是常规活检存在以下问题: 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后 可导致播散或转移 原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层 纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+） 腺瘤内部分癌变时，即使有sm癌，由于取材部位不同 有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤 pit pattern (隐窝腺管开口)的分型及意义 o ,型为非肿瘤性所见。 o L型绝大多数为轻中度异型腺瘤； 20 mm以上的 病变可发生sm浸润，形态多为隆起型病变。 o s、及型为肿瘤性结构。其中，s型为凹陷型原 位发生癌（de novo），sm浸润率为3.9% o
11、型（结构紊乱）病变即使47 mm亦可发生sm浸润 其他用于早期诊断的新技术 o 激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初 步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了 病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早 期诊断具有实用价值 完全活检 o 将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），是兼 诊断、治疗双重作用的活检。主要侧重于诊断。该活检 法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病 变 o 如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要 盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变 性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检”为宜 浸润深度 o 对于表面型（平
12、坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声 内镜来判定其浸润深度 o 亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非 提起征”。如果阳性，则为sm深层浸润 o sm浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm浸润深度 的判定十分重要 日本分类法 o sm1（浸润深度达sm层的上1/3） o sm2（浸润深度达sm层的中1/3） o sm3（浸润深度达sm层的下1/3） 内镜下判定浸润深度的简易方法 o 在内镜下快速、简便、准确地判断哪些病变可以内镜下 完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度 oo “ “非提起征非提起征” ”（non-lifting sign)对内镜下判别具有较高 的敏感性和特异性，且非常实用 谢谢 谢谢 ！ 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
