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1、子宫下段的超声检查子宫下段的超声检查 n n 子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产 科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下 段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学 名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处 一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，“ “它它 位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学 上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动 扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起
2、作用扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起作用11” ” 。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊 娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成；娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成； 图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子 宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方 的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。 n n 由于子宫下段在妊娠晚
3、期肌层相对较薄的特性，产科医生由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医生 通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕 组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖 宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠 中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的 风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分 之一，因
4、此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学 检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能 帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段 的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现 的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难 ，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘
5、在 图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子 宫下段的超声表现及意义。宫下段的超声表现及意义。 图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕1414周孕妇子宫疤痕所在部周孕妇子宫疤痕所在部 位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子 宫下段的一部分。宫下段的一部分。 正常妊娠的子宫下段正常妊娠的子宫下段 n n 在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了在妊娠期，子宫发生了显著的变化，
6、其容积增加了500500至至 10001000倍，到足月时平均为倍，到足月时平均为5 5升升33。子宫增大主要由平滑肌。子宫增大主要由平滑肌 细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激 素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初1212周后，随着周后，随着 胎儿的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力胎儿的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力 增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠 后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌
7、细胞后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞 明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它 由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由 上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占10%10%。随着子。随着子 宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。 n n 一些学者在超声下研究了妊娠期子宫壁厚一些学者在超声下研究了妊娠期子宫壁厚 度的变化。子宫壁包括三层：浆膜层、子度的变化。子宫壁包括三层：浆膜层、
8、子 宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额 外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚 度一般为度一般为15mm15mm或稍薄。超声测量子宫肌层或稍薄。超声测量子宫肌层 是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。 图三：妊娠图三：妊娠3434周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌 层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置 。 n
9、n 在一个对在一个对2525名低风险单胎孕妇的研究中，名低风险单胎孕妇的研究中，DeganiDegani和同事们随访了从妊和同事们随访了从妊 娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他 部位的子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前部位的子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前 壁下段厚度从壁下段厚度从8mm8mm明显变薄至明显变薄至6mm6mm以下。他们还发现，胎盘的位置会以下。他们还发现，胎盘的位置会 影响子宫增大的程度。当胎盘位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为影响子宫增大的程度。当胎盘
10、位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为 10.3 1.5 mm10.3 1.5 mm，而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为，而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为 8.9 1.4 mm 58.9 1.4 mm 5。在一个对。在一个对5252名低风险单胎孕妇的研究中，名低风险单胎孕妇的研究中，Buhimschi Buhimschi 和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两 组孕妇中分别为组孕妇中分别为4.68 mm 4.68 mm 及及 4.66 mm4.66 mm，基本相等。在一个对照研究中，基本相等。
11、在一个对照研究中， Gotoh Gotoh 和同事和同事77发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在1919周时子宫肌周时子宫肌 层厚度没有差异，但层厚度没有差异，但2929周后出现明显差异。在周后出现明显差异。在3939周时，有剖宫产史孕周时，有剖宫产史孕 妇和对照组的子宫肌层厚度分别为妇和对照组的子宫肌层厚度分别为2.1 mm2.1 mm及及3 mm3 mm。总之，这些研究证。总之，这些研究证 明：明：1. 1.与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生 了变化；了变化；2. 2.胎盘位置会影响测
12、量值；胎盘位置会影响测量值；3. 3.足月时宫缩不会影响非疤痕子足月时宫缩不会影响非疤痕子 宫下段的肌层厚度；宫下段的肌层厚度；4. 4.剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。 Uterine dehiscence and ruptureUterine dehiscence and rupture 子宫疤痕裂开和子宫破裂子宫疤痕裂开和子宫破裂 n n 由于剖宫产率增加，面临选择试产还是再次剖宫由于剖宫产率增加，面临选择试产还是再次剖宫 产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重 的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指
13、子宫壁非手的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁非手 术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通33。虽然。虽然 子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的 疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫 腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂 最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包 括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。 n n 子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫
14、产史的病人中约子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫产史的病人中约 有有4 4会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果Fig. 4Fig. 4。虽。虽 然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生有症状的子宫破裂几然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生有症状的子宫破裂几 率较低率较低(0.7%)(0.7%)，由此引发的相关的发病率和死亡率需要我们谨慎选择，由此引发的相关的发病率和死亡率需要我们谨慎选择 试产病人并严密监护产程。因为子宫破裂的发生率远低于子宫疤痕裂试产病人并严密监护产程。因为子宫破裂的发生率远低于子宫疤痕裂 开，很明显
15、并非所有变薄的子宫都会发生破裂。一些研究开，很明显并非所有变薄的子宫都会发生破裂。一些研究7 7 1313探讨探讨 了哪种程度子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险，得出的子宫了哪种程度子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险，得出的子宫 下段厚度下段厚度“ “安全安全” ”值范围较宽，从值范围较宽，从1.6 mm1.6 mm以上到以上到3.5 mm3.5 mm以上以上Table 1Table 1。各。各 家报道的截断值有所不同可能对子宫疤痕裂开及子宫破裂定义有差异家报道的截断值有所不同可能对子宫疤痕裂开及子宫破裂定义有差异 几测量最高下段技术不一致有关。在最大型的一个征对有剖宫产史孕几测量最高
16、下段技术不一致有关。在最大型的一个征对有剖宫产史孕 妇进行的研究中，妇进行的研究中，RozenbergRozenberg和同事使用腹部超声扫查了和同事使用腹部超声扫查了642642名名3636至至3838 周的孕妇，他们发现子宫疤痕缺损的总发生率为周的孕妇，他们发现子宫疤痕缺损的总发生率为4.0%4.0%（1515例子宫破裂例子宫破裂 ，1010例子宫疤痕裂开），子宫下段越薄，子宫疤痕缺损的发生率越高例子宫疤痕裂开），子宫下段越薄，子宫疤痕缺损的发生率越高 Table 1Table 1。 图图4 4：妊娠：妊娠3232周菲薄的子宫下段（周菲薄的子宫下段（A A）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫 下段子宫肌层测量困难。（下段子宫肌层测量困难。（B B）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲 薄的测量值小于薄的测量值小于1mm1mm子宫肌层，注意头皮图像。子宫肌层，注意
