胃食管反流病诊治指南(1)

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1、胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease n定义 n发病机制 n临床表现 n诊断 n治疗 n几个相关的问题 GERD定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键 不适症状(troublesome symptom) n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就 称为不适的症状；反之不足以诊断GERD n流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适 轻度症状在1周中 2天 中度、重度症状在

2、1周中 1天 n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定 GERD的疾病谱组成 胃食管反流病 (GERD) 反流性食管炎 （RE） 非糜烂性反流病 (NERD) Barrett食管 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) n内镜下可见食管远段黏膜破损 n可以并发食管溃疡、狭窄和出血 n按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级 反流性食管炎A级 n食管粘膜破损长径0.5cm 反流性食管炎B级 n食管粘膜破损长径0.5cm，但病灶间无融合 反流性食管炎C级 n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁， 食管周径75% 反流性食管炎D级 n食管粘膜破损融合，且范

3、围75的食管壁 非糜烂性反流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） n又叫内镜阴性反流病 n存在与反流相关的不适症 状，但内镜下未见Barrett 食管及食管黏膜破损 n最常见，约占GERD的 70% Barrett食管 n组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮 所取代。 n内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红 色，分布可呈环形、舌形或岛状。 n发展为食管腺癌的危险性增加。 抗反流屏障 l下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES l膈肌角 l膈食管韧带 lHis角 食管清除能力 l 蠕动 l 重力 l 唾液 食管粘膜屏

4、障 l上皮屏障 l后上皮屏障 胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes GERD发病机制 食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES） n食管末端的34cm长的环形肌束 n正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压 ，保持张力性收缩 nGERD患者 q食管下括约肌松弛 q一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 q影响LES压力降低的因素 l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） l食物（高脂肪、巧克力、咖啡） l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) NERD的发病机制 n食道高敏感性 n食道上皮间隙增宽 n食道持续收缩 临床表

5、现 nGERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛； p反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉； p烧心是指胸骨后烧灼感； n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种: ： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛 、吞咽困难等。 n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。 并发症 食道腺癌食道狭窄 食道溃疡 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 食管综合征食管外综合征 症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关 典型反流症状典型反流症状 反流相关胸痛反流相关胸痛 反流性食管炎反流性食管炎 反流性食管狭窄反流性食管狭窄 BarrettBarrett食管食管 食管腺癌食

6、管腺癌 反流性咳嗽反流性咳嗽 反流性喉炎反流性喉炎 反流性哮喘反流性哮喘 反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀 咽炎咽炎 鼻窦炎鼻窦炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 复发性中耳炎复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 诊 断 n内镜诊断 nPPI试验 n24h pH监测 n食道测压 n食道滴酸试验 n其他 内镜检查 n反流性或糜烂性食管炎最准确的方法 n诊断Barrett食管 n食管炎的内镜下分级目前国内外采用 洛杉矶分级法 反流性食管炎内镜下LA分型 LA-ALA-A LA-BLA-B LA-CLA-C LA-LA-D D PP

7、I试验 适应症： 拟诊患者不愿或不能接受内镜检查； 拟诊患者内镜检查阴性； 怀疑反流相关的食管外症状患者； * PPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时 启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。 PPI试验 诊断方法： n建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗 程1-2周。 n服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD n服药后症状无明显改善 q10-30% 抑酸不充分 q30-60% 非酸性反流物诱发 q30-80% 无反流 24h食道pH监测 n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度 、酸反流与症状的关系 n临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后， 仍不能确定是否

8、有反流存在时应用；也有在治 疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 n提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、 食管阻抗检测 24小时pH监测结果 n24hpH4的次数（3.45 ） n24hpH4超过5min的反流次数 (47) npH4的最长时间(19.8min) n24h内pH4的时间(总、立位 、卧位) n症状指数（50） (与反流相关的症状次数占总症 状次数的百分比) nDeMeester积分（总分14.72 ） 正常食管24小时pH监测图 生理性反流：24小时反流50次，食管内 pH 4.0的总时间1小时。 GERD患者24小时pH监测反流与烧心同

9、步 病理性反流：24小时反流50次，食管内 pH4.0的总时间1小时。 无线BRAVO pH胶囊 无线BRAVO pH监测的优点 n在体内留置时间长（48h） n减少了患者插管时的不适感 n避免了鼻出血、吞咽困难 n消除了行动不便和尴尬感 n降低假阴性率 n食管测压 q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 q正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg 易导致反流 q有助于食管pH电极定位 q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果 n食管滴酸试验 q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性 n其他： q核素扫描 q食管吞钡X线检查 诊断本病敏感性不高 诊断食道裂孔疝有价值 诊

10、断标准 nGERD 症状24h食管ph监测 24h食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或PPI一周治疗） nRE 症状内镜检查 nNERD： 症状24h食管ph监测胃镜 鉴别诊断 n心源性胸痛 qGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似， 需要与冠心病进行鉴别 n食管癌 n功能性烧心 q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 q内镜检查无食管黏膜损伤 q食管测酸阴性及症状指数50% qPPI试验性治疗无效 治疗 n目的 q控制症状 q减少复发 q防止并发症 n方法 q改变生活方式 q药物治疗 q手术治疗 一般治疗 n改变生活方式和饮食习惯 q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 q抬高床

11、头 q减肥 q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒 n避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物 q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂 q多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂 药物治疗 n抑酸药 q首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高 标准剂量的2倍，疗程812周 用法： 递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法：逐渐增加剂量 qH2受体拮抗剂 快速抗药反应 轻型患者 抑酸药 n抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合密切相关 n如果pH4.0每天持续20-22小时,将有90%的糜烂 性食管炎愈合 n食道内pH值与胃内pH值相关 药物治疗 n促动力药 q机制为增加LES压力

12、、改善食管蠕动功能，促进胃 排空，达到减少胃内容物食管反流 q单独使用疗效有限，为辅助用药 n胃复安 n多潘立酮 n莫沙必利、西沙必利 n粘膜保护剂 q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用 q替普瑞酮、瑞巴派特 药物治疗 n初始治疗 n维持治疗 q食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维 持治疗 qPPI效果最好 q建议用药1年或更长 q按需治疗（on-demand） 药物治疗 n药物治疗进展 q新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂 q钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) qGABA受体激动剂：巴

13、氯酚（baclofen）,抑制 TLESR q其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等 内镜下治疗 n内镜下胃底折叠术 q腔内胃底折叠术 q内镜下全层折叠术 nStretta射频治疗 n注射治疗 q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙 醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） q“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system) ：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假 体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切 内 窥 镜 下 缝 合 射 频 治 疗 内窥镜下注射假体 手术治疗 n适应症 q严格内科治疗无效者 q虽内科治疗有效但患者不能 忍受长期服药者 q经扩张治疗后仍反复发作的 食管狭窄者 q由反流引起的严重呼吸道疾 病 n包括全胃底折叠术、部分胃 底折叠术、贲门固定术 n并发症多，我国临床报告极 少 中医中药治疗 n降逆胃气 并发症的治疗 nBarrett食管患者，积极药物治疗，加强内 镜随访 q无异型增生，35年复查1次胃镜 q轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个 月复查1次胃镜 q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切 除术或食管切除手术 n食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严 重纤维狭窄者需行手术治疗