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1、脑出血术后后遗症合并气 管切开的护理查房 1、通过此次危重患者的查房，找出重症护理工作 中的不足，综合分析问题，解决问题，结合临床护 理。 2、掌握清除气管分泌物，保持呼吸道通畅。 3、提高护士责任心，培养护士临床观察能力及实 际操作能力。 查房目的 床号：50床 ，姓名：阿卜杜瓦伊提亚森，性别：男 年龄：75岁 ，入院时间：2015年12月06日20:47 现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地， 当时出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有 昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无眩晕、耳 鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急 诊综合
2、ICU就诊，诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后 一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。2015年12 月06日来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断 将其收住我科。 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病 ，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏 史。 基本资料 基本病情介绍 体温:37，脉搏 ：96次/分，呼吸 ：20次/分，血压 ：130/80mmHg。 抬入病室，神志昏 迷，双侧瞳孔等大 等圆，直径4mm， 对光反射及调节 反射均灵敏。左侧 肩膀上有淤青，双 手均有水肿。 辅助检查结 果： 床旁心电图 ：窦性心律 ，T波
3、改变。 DR影像:创伤性湿肺、左侧肋 骨及锁骨骨折，右侧肺部片状 影。 CT：右侧颅内术后改变， 左侧额颞顶 部硬膜下积液 患者与2015年12月06 日从喀什第二人民医院 来我院时已有气管切 开、留置导尿管、鼻饲 等。收住我科后遵医嘱 给予内二科入院护理常 规，一级护理、病重， 吸氧。心电监测 ，测生 命体征，进鼻饲流质饮 食，口腔护理，褥疮护 理，导尿护理，吸痰护 理，营养脑神经，补充 营养，补液等对症支持 治疗 概念 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出现，占全部脑 卒中的20%-30%。 脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言 障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动
4、障碍，头痛头晕 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉 源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困 难的一种常见手术。 气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管 壁溃疡及穿孔 二清理呼吸道无效与意识障碍有关一、有仓咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关 三、躯体活动障碍与意识障碍有关 五、营养失调和有误吸的危险与意识障碍，不能自行进食有关有关 四、体温过高与体温调节 中枢障碍，肺部感染有关 六、有皮肤完整性受损的危险与血液循环不良及长期卧床有关 七、有感染的危险气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关 目前主要护理诊断目前主要护理诊断 P1：有呛咳
5、、窒息的危险与呼吸道分泌物阻 塞有关。 护理措施护理措施 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 吸痰过程中严密观察患者病情变化。 3、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食 物。鼻饲时抬高床头，防止反流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。 护理评价：患者住院期间未发生窒 息。 护理措施护理措施 1、严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次， 每天消毒病室1次，每次30分钟。 2、每2h翻身、拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操 作和手卫生，气管内滴药，
6、预防痰液干燥。口腔护理每日3次。 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、血氧饱和度下降，及时 加大吸氧流量并告知医生。 P2：清理呼吸道无效与意识障碍，长期卧 床致痰液淤积有关 护护理评评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通 畅。 护理措施护理措施 1、做好患者的生活护理，基础护理。告知家属擦身时擦上身的毛 巾要和下身分开，以免污染气切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾 盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。 2、保持病人体位舒适，每2小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症 及压疮的发生。 3、在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的 头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响
7、通气而引起 窒息。 4、一床栏保护病人，防止坠床。 5、随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。 P3：躯体活动障碍与意识障碍有关 护理效果：患者仍处于中昏迷 护理措施护理措施 1、向家属讲解体温升高的原因 2、出现体温升高的情况及时给予温水擦浴，半小时后及时复测 体温。 3、遵医嘱严密观察体温变化，每2小时测量体温1次并记录。 4、遵医嘱补液，保证液体平衡。胃管注入温开水。 5、加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。 P4:体温过高与体温调节中枢障碍，肺部感染 有关 护理效果：患者体温未控制，间断发烧 ，予 及时处 理。 护理措施护理措施 1、给予鼻饲留置饮食，严格控制速度，鼻饲前抬高床头
8、15-30度，检查 有无腹胀，胃管有无盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定胃管在胃 内后在灌注，鼻饲过程中观察患者的面色、呼吸、如果发现食物从气 管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度，并准确的记录鼻饲 量。鼻饲后用20ml的温水冲洗胃管，并用纱布包好，皮筋系紧。 2、为了避免负压增高，而引起呕吐，要注意喂食次数，50-100ml为宜 ，间隔时间2h，4-6次/d。喂食后0.5-1小时尽量不翻身、拍背、吸 痰。 3、鼻饲前给予病人翻身并拍背吸痰1次，以促进痰液排除。及时清除 分泌物。鼻饲后30分钟内一般不要吸痰，防止又发呕吐及无吸，每次 鼻饲结束后用20ml温开水冲洗胃管，然后用消毒纱布包好
9、。 4、长期置管者，每月更换胃管1次。 5、患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清楚分泌物，保持 呼吸道通畅。 P5:营养失调和有误吸的危险与意识障碍， 不能自行进食有关 护理效果：住院期间未发生误吸 P6:有皮肤完整性受损的危险与血液循环不良及 长期卧床有关。 护理措施护理措施 1、定时翻身，拍背，每2小时一次。翻身时避免拖、拉等动作，防 止皮肤擦伤。 2、及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进血液循环。 3、保证床单位清洁干燥、及时清理大便。 4、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。涂抹爽身粉， 保持病人皮肤干燥。 5、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止发生压疮。 效果评价：
10、皮肤未出现压疮 。 护理措施护理措施 1、吸痰时要严格遵守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。 2、选好合适的吸痰管，一根管只能用一次。 3、每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管 将痰液吸出，每次吸痰时间不应超过15秒，每次操作吸痰次数不超过3 次，每次吸痰间隔时间不少于2分钟，以免发生低氧血症及创伤。 4、吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停止吸痰并充 分给氧。 5、每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置液， 用注射器向气管内滴注5ml以稀释痰液及局部清洗。 (滴药时取下注射 器针头）。 5、为预防口腔细菌，每天两次用生理盐水棉
11、球擦拭口腔。 6、保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。 P7:有感染的危险气管切开屏障破坏及机体 抵抗力差，操作不当有关 7、严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿， 气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固 定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管 脱出。 8、切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层 无菌纱布覆盖，每天更换1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污 染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，1-2次/天 ，以防切口感染。 9、病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天 ）。 10、各项
12、操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必 须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。 P7:有感染的危险气管切开屏障破坏及机体抵 抗力差，操作不当有关 1、患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑 等不良情绪,护士应及时了解情况,热情对待患者,及时给予疏导安慰, 鼓励患者树立战胜疾病的信心, 并为患者讲解相关的健康教育知识。 2、出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应 嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励患者多交流 ，增强其战胜疾病的信心，合理安排生活，劳逸结合，合理饮食，让 患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激，按医嘱坚持科学、合 理的功能锻炼，告知病人和家属康复训练过程艰苦而漫长(一般13年 ，长者终生伴随)，需要信心、耐心、恒心并随时与主治医生保持联系 ，寻求指导。 3、发放出院指导卡，定期进行电话随访，如有不适到医院来检查。 出院指导及健康指导（ 暂定）
