《蛋白营养治疗和延缓糖尿病肾病进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛋白营养治疗和延缓糖尿病肾病进展（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 蛋白营养治疗与延缓糖尿病肾病进展蛋白营养治疗与延缓糖尿病肾病进展 上海交通大学附属第一人民医院肾内科上海交通大学附属第一人民医院肾内科 袁伟杰袁伟杰 2 慢性肾脏病的演变过程慢性肾脏病的演变过程 尿蛋白排泄增多，肾功能下降，引起贫血、高血压等并发症尿蛋白排泄增多，肾功能下降，引起贫血、高血压等并发症 慢性肾脏病慢性肾脏病 肾炎肾病肾炎肾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 尿路感染尿路感染 梗阻梗阻 遗传病遗传病 如多囊肾如多囊肾 ESRD CKDCKD各时期的危险因素各时期的危险因素 心脑血管意外、透析并发症、高血压心脑血管意外、透析并发症、高血压 炎症、动脉硬化、炎症、动脉硬化、蛋白尿蛋白尿
2、、高血压高血压 蛋白尿蛋白尿、高血压、高血压 老年、老年、糖尿病、糖尿病、蛋白尿蛋白尿、高血压高血压 尿毒症 肾功能减退期 肾脏疾病期 肾脏疾病前期 4 肾和内分泌科医师只侧重各自的专科情况肾和内分泌科医师只侧重各自的专科情况 2015年中国年中国DM患者将达到患者将达到8000万万 糖尿病肾病临床形势严峻糖尿病肾病临床形势严峻 终末期肾衰的主要病因终末期肾衰的主要病因 DM患者中患者中DN的发病率为的发病率为30% 5 糖尿病肾病预后不良糖尿病肾病预后不良 蛋白尿发展为蛋白尿发展为ESRDESRD： 6 6年内年内2525、1010年内年内5050、5 5年内年内7575 死于尿毒症约需死于
3、尿毒症约需1010年，尿蛋白年，尿蛋白3 30 0克者多在克者多在6 6年内死亡。年内死亡。 常在常在DNDN肾衰时尿蛋白量并不减少，合并肾病综合征，并伴贫肾衰时尿蛋白量并不减少，合并肾病综合征，并伴贫 血、营养不良，内科治疗非常困难。血、营养不良，内科治疗非常困难。 即使在接受优化血糖、血压、血脂控制的糖尿病肾病患者，即使在接受优化血糖、血压、血脂控制的糖尿病肾病患者， 其病死率仍居高不下。其病死率仍居高不下。 Bellizzi, Kidney Int 2007 6 DNDN肾衰渐进性发展的机制肾衰渐进性发展的机制 1、与肾脏基础病发展有关、与肾脏基础病发展有关 2、与某些共同途径有关、与某
4、些共同途径有关 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 脂代谢紊乱学说脂代谢紊乱学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 继发性甲旁亢作用继发性甲旁亢作用 蛋白尿作用蛋白尿作用 慢性缺氧学说慢性缺氧学说 7 早期早期 晚期晚期 8 DNDN临床分期临床分期 DN分期分期 特特 征征 1期期 肾小球高滤过、肾脏肥大肾小球高滤过、肾脏肥大 临床无肾损表现临床无肾损表现 GFR 17: S98-S103 150150 100100 5050 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240 平均动脉压平均动脉压( (mmHg)mmHg) 正常肾脏正常肾脏 高血压失代偿
5、高血压失代偿 肾病或糖尿病肾病或糖尿病 高血压代偿期高血压代偿期 肾 血 流 肾 血 流 ( ( 变 化 率 变 化 率 %)%) 肾脏自调能力下降肾脏自调能力下降 10 糖尿病肾病糖尿病肾病主要主要为为微血管病变微血管病变 DMDM 高血糖高血糖 高脂血症高脂血症 氧化应激氧化应激 高血压高血压 肾小球肾小球 高滤过高滤过 DNDN CRFCRF 肾小动肾小动 脉硬化脉硬化 肾小管肾小管 高代谢高代谢 DNDN 肾小球肾小球 硬化硬化 肾组织肾组织 缺血缺血 缺血性缺血性 损伤损伤 肾小管肾小管 受损受损 肾间质肾间质 纤维化纤维化 11 蛋白尿与糖尿病肾病预后的关系蛋白尿与糖尿病肾病预后的
6、关系 -DNDN肾功能恶化与蛋白尿进展如影随形肾功能恶化与蛋白尿进展如影随形 12 CV 终点终点 心衰心衰 0 2 4 6 危险比危险比 5.25 0 2 4 6 .5 2.0 2.95 4.4 5.25 蛋白尿蛋白尿 .5 2.0 2.95 4.4 危险比危险比 De Zeeuw et al; Circulation, 2004 蛋白尿蛋白尿 基础蛋白尿值决定基础蛋白尿值决定2 2型糖尿病心血管事件型糖尿病心血管事件 13 2 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关 14 病因治疗病因治疗：积极控制血糖、血压、血脂：积极控制血糖、血压、血脂 减压治疗
7、减压治疗：降低肾小球跨膜压力：降低肾小球跨膜压力 营养治疗营养治疗: : 限蛋白饮食限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +酮狻酮狻 糖尿病肾病蛋白尿治疗的临床思路糖尿病肾病蛋白尿治疗的临床思路 15 高蛋白高蛋白 摄入摄入 肾小球滤过率肾小球滤过率 增加增加 肾血浆流量肾血浆流量 增加增加 肾脏体积重量肾脏体积重量 增加增加 蛋白尿蛋白尿 肾单位丢失肾单位丢失 高蛋白饮食影响肾脏血流动力学高蛋白饮食影响肾脏血流动力学 16 致近端小管功能失调致近端小管功能失调 小管蛋白梗阻小管蛋白梗阻 亚铁离子大量释放亚铁离子大量释放 氨生成增多氨生成增多 补体补体C3 C3 及及NFkBNFkB激活激活 血
8、管紧张素血管紧张素IIII活性活性亢进亢进 非血流动力学效应非血流动力学效应-蛋白毒性作用蛋白毒性作用 17 （Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3） - -4040 - -3535 - -3030 - -2525 - -2020 - -1515 - -1010 - -5 5 0 0 蛋白尿下降（蛋白尿下降（% %） 普通蛋白饮食（1.5g/kg） 低蛋白（0.8g/kg） 极低蛋白 非非 DN DN 蛋白尿水平与蛋白摄入量直接相关蛋白尿水平与蛋白摄入量直接相关 18 肾小球高灌注、高滤过 基底膜及胶原增生 肾小球上皮细胞增生 肾小球通透
9、性增加 蛋白尿 肾小球硬化/肾功能衰竭 LPD（VLPD） ACEI，ARB 高血糖诱导生长因子高血糖诱导生长因子 高血压高血压 高蛋白饮食等高蛋白饮食等 限制蛋白摄入限制蛋白摄入-阻断蛋白尿形成的核心环节阻断蛋白尿形成的核心环节 19 单纯单纯低蛋白低蛋白饮食减少蛋白尿饮食减少蛋白尿17%17%； 单纯单纯ACEIACEI治疗蛋白尿减少治疗蛋白尿减少 19%,19%, 两者两者合用合用可使蛋白尿降低可使蛋白尿降低 63%63% 低蛋白饮食合并低蛋白饮食合并ACEIACEI强化降蛋白尿作用强化降蛋白尿作用 20 CRF 食欲差食欲差 N摄入摄入 酸中毒、酸中毒、IR 细胞因子等细胞因子等 分解
10、代谢分解代谢 增强增强 N排出排出 摄食摄食 减少减少 负氮负氮 平衡平衡 单纯低蛋白治疗方案的局限性单纯低蛋白治疗方案的局限性 -CRFCRF时的氮平衡时的氮平衡 NKF K/DOQI 指南指出指南指出 蛋白质及能量摄入不足是造成蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因患者营养不良的重要原因 CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。 21 氮的载体 节省肌肉消耗，减少负氮平衡 肝外代谢（主要肌肉组织），供能氨基酸 促进蛋白质合成，抑制分解, 减少蛋白尿 对肾脏血流动力学无影响：酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高
11、滤过 支链氨基酸的特点支链氨基酸的特点 22 慢性肾脏病蛋白质代谢特点慢性肾脏病蛋白质代谢特点 肾脏损伤肾脏损伤 蛋白质合成 异常能量代谢 无氧代谢 脂质储备 酸中毒 蛋白质 降解 BCAA 氧化 蛋白质氨基酸异常代谢蛋白质氨基酸异常代谢 23 DNDN营养治疗原则营养治疗原则 保证热量保证热量, 均衡饮食均衡饮食, 维持碳水化合物代谢平衡维持碳水化合物代谢平衡 控制血糖（早期和进入控制血糖（早期和进入ESRD前治疗尤为重要）前治疗尤为重要） 控制体重、限钠控制体重、限钠 低蛋白饮食低蛋白饮食 + EAA/a a-KA ( Ketosteril ) 纠正酸中毒纠正酸中毒 纠正钙、磷代谢紊乱纠正
12、钙、磷代谢紊乱 纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱 24 酮酸配伍低蛋白饮食酮酸配伍低蛋白饮食地位地位 明显减少明显减少DNDN患者患者GFRGFR和和CcrCcr下降的危险下降的危险 降低降低DNDN并发症并发症 代谢性酸中毒、继发性甲旁亢代谢性酸中毒、继发性甲旁亢 红细胞脂质过氧化红细胞脂质过氧化 纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱 甘油三酯是冠心病的独立危险因素甘油三酯是冠心病的独立危险因素 改善改善胰岛素周围抵抗胰岛素周围抵抗 25 26 蛋白入量蛋白入量 从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 0.8g/kg d 从GFR下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg d ， 并
13、可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kg d 开同合并低蛋白饮食应用于糖尿病肾病实施方案开同合并低蛋白饮食应用于糖尿病肾病实施方案 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 慢性肾脏病营养治疗专家共识慢性肾脏病营养治疗专家共识 27 危险因素危险因素 控制目标控制目标 治疗方案治疗方案 高血糖高血糖 HbA1c5-7% 胰岛素胰岛素/口服降糖药口服降糖药/生活方式调整生活方式调整 高血压高血压 收缩压收缩压125/75mmHg ACEI/ARB/非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂/ 受体阻受体阻 滞剂滞剂/ /生活方式调整生活方式调整: :低盐、锻炼低盐、锻炼 血脂异常血脂异常 LDL
14、115mg/Dl 他汀类、贝特类（肾功能衰竭时慎用）他汀类、贝特类（肾功能衰竭时慎用） 蛋白尿蛋白尿 微量白蛋白筛查微量白蛋白筛查/三级预防三级预防 ACEI/ARB、控制蛋白摄入、控制蛋白摄入 高蛋白饮食高蛋白饮食 0.8-0.6g/kg/day 根据残余肾功能进行低蛋白饮食，补充酮酸根据残余肾功能进行低蛋白饮食，补充酮酸 吸烟吸烟 戒烟戒烟 引发糖尿病肾病危险因素的控制引发糖尿病肾病危险因素的控制 28 延缓或阻滞肾病进展延缓或阻滞肾病进展 减少尿蛋白丢失减少尿蛋白丢失 改善糖、脂及钙磷代谢等紊乱改善糖、脂及钙磷代谢等紊乱 结合尿素氮，纠正氮质血症结合尿素氮，纠正氮质血症 小结小结 酮酸配伍低蛋白饮食是酮酸配伍低蛋白饮食是DNDN重要的辅助治疗重要的辅助治疗 DNDN蛋白营养治疗蛋白营养治疗 29 Thank you
