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1、中国2型糖尿病防治指南 Part 2 1. 糖尿病防治中 的三级预防 2. 糖尿病教育和 管理 3. 医学营养治疗 4. 运动治疗 5. 戒烟 2 糖尿病防治中的三级预防 1. 三级预防概念 2. 一级预防策略 3. 二级预防策略 4. 三级预防策略 一、三级预防的概念 4 二. 一级预防的策略 2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变 危险因素和可改变危险因素的数目和严重 程度 采取分级干预和高危人群优先干预的策略 5 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素可改变因素 年龄IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群） 种群超重肥胖与体力活动减少 妊娠糖尿病（GD
2、M）史或巨大儿生 产史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境 6 高危人群的筛查 高危人群的发现 主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时 ） 条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查 如果筛查结果正常，3年后应重复检查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿 病 7 1.有糖调节受损史 2.年龄45岁 3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm ） 4.2型糖尿病者的一级亲属 5.高危种族 6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史 7. 高血
3、压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗 8. 血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及 TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗 9. 心脑血管疾病患者 10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 11. BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者 12. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 13. 静坐生活方式 高危人群的定义 8 筛查方法 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负 荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛 查空腹血糖 有漏诊的可能性 9 强化生活方式干预预防2型糖尿病 高危人群生活方式干预可显著延迟
4、或预防2型糖尿病的发生 研究例数人群年龄 相对危险度 降低（%） DPS522IGT, BMI255558 DPP2161 IGT, BMI24 FPG5.3 5158 大庆577IGT4541 10 干预措施 饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他 11 干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体 重至少减少5%-10% 每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周 12 尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据 药物干预尚
5、未在各国的临床指南中被广泛推荐 鉴于目前我国的经济水平和与预防糖 尿病相关的卫生保健体制尚不健全， 本指南不推荐使用药物干预的手段预 防糖尿病 13 本指南建议在新诊断和处在糖尿病 早期的2型糖尿病患者采用严格控制 血糖的策略来减少糖尿病并发症发生 的风险 三. 二级预防的策略 14 本指南建议在没有明显糖 尿病血管并发症但具有心 血管疾病危险因素的2型 糖尿病患者中采取降糖、 降压、降脂（主要是降低 LDL-C）和应用阿司匹林 来预防心血管疾病和糖尿 病微血管病变的发生 15 四. 三级预防的策略 本指南建议在年龄较大、 糖尿病病程较长和已经发 生了心血管疾病的患者中 ，要充分平衡血糖控制的
6、 利弊，在血糖控制目标的 选择上采用个体化的策略 1. 血糖控制 16 2. 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较 长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病 患者，应在个体化血糖控制的基础上采 取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应 用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反 复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病 变的发生 17 糖尿病教育和管理 1. 基本原则 2. 目标和形式 3. 教育管理的落实 4. 教育的内容 5. 初诊和随诊方案 6. 血糖监测 7. 其他心血管风险因 子的监测 糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病 。 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗
7、，而是系统 的管理 19 一、基本原则 20 二. 糖尿病教育的目标和形式 目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导 21 三. 教育管理的落实 每个糖尿病管理单位 一名糖尿病教育护士 定期开设教育课程 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师） 、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师 、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科 、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统 22 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规
8、律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果 的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 四. 教育的内容 23 五. 初诊和随诊简要方案 初 诊 24 糖尿病初诊评估内容（1） 25 糖尿病初诊评估内容（2） 26 糖尿病初诊评估内容（3） 27 制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确
9、定减 轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项 28 随 诊 查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使 用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年 测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标 的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据 血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副 作用 29 监测项目初访随访每季度随访年随访 体重/身高 BMI 血压 空腹/餐后血糖
10、HbA 尿常规 胆固醇/高/低密度脂蛋 白胆固醇、甘油三酯 尿白蛋白/尿肌酐a 肌酐/BUN 肝功能 心电图 眼：视力及眼底 足：足背动脉搏动，神 经病变的相关检查 临床监测方案 30 六. 血糖监测 31 时间点适用范围 餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖 控制较好者） 餐后2小时血糖 空腹血糖已获良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达 标者 睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素患者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖； 剧烈运动前后宜监测血糖 各时间点血糖监测的适用范围 生活方式治疗患者的SM
11、BG方案 建议每周测57点血糖谱,以指导营养和运 动方案,并能在血糖持续不达标时尽早开始 药物治疗 基础胰岛素治疗的SMBG监测方案 空腹 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡前 未达标 每周3天 复诊前1天 已达标 每周3次 复诊前1天 ） 预混胰岛素治疗的SMBG监测方案 空腹 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡前 未达标 每周3天 复诊前1天 已达标 每周3次 复诊前1天 空腹 早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后 睡前 未达标 已达标 多次胰岛素/泵治疗的SMBG监测方案 如有低血糖表现需及时监测血糖 如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖
12、，应监测夜间血糖 “X”:需监测血糖的时间点；“ (X)” 可酌情选择监测血 糖的时间点。下同 七. 其他心血管病危险因子的监测 血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL- C） 用调脂药者定期评估 40 2型糖尿病的 医学营养治疗 1. 总则 2. 治疗目标 3. 营养素 一、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接 受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重 和肥胖者 42 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压 提
13、供均衡营养的膳食 减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个 月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计 划恢复并长期维持理想体重 二. 医学营养治疗的目标 43 三. 营养素 44 45 不推荐糖尿病患者饮酒 每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡 啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g） 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖 饮酒 推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）膳食纤维 食盐摄入量限制在每天6 g以内 限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味 酱等 盐 46 2型糖尿病
14、的运动治疗 运动治疗原则 运动治疗应在医师指导下进行 血糖1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖 尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适 宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分 钟 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和 园艺活动 较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血 糖 48 戒 烟 吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险 增高相关 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟
